Hemostatica

De behandeling van een bloeding ten gevolge van een defect in de hemostase bestaat er in de eerste plaats in het defect te corrigeren. Een specifieke behandeling is echter niet altijd mogelijk: de bloeding kan het gevolg zijn van meerdere defecten in de hemostase, en de oorzaak is niet altijd identificeerbaar. In dat geval kunnen hemostatica die niet via transfusie worden toegediend, aangewezen zijn. Vele hemostatica werden bestudeerd maar klinische doeltreffendheid werd slechts voor enkele aangetoond. Hemostatica voor lokaal gebruik worden in dit artikel niet besproken.

Antifibrinolytica

Aminocapronzuur en tranexaminezuur dat tienmaal potenter is en een langere halfwaardetijd heeft, inhiberen de weefselfibrinolyse, en stabiliseren op die manier de trombus.

• Bij primaire menorragieën, de belangrijkste oorzaak van ferriprive anemie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, werd in een gerandomiseerde studie aangetoond dat door inname van tranexaminezuur gedurende de menses het bloedverlies met 40 à 50% vermindert. Een dergelijke behandeling mag echter slechts overwogen worden nadat een organisch letsel ter hoogte van de uterus is uitgesloten en wanneer oestrogeenprogestatieve associaties gecontra-indiceerd zijn. De aanbevolen dosis tranexaminezuur is 10 à 15 mg/kg oraal, ingenomen om de 8 uur, van het begin tot het einde van de menses.
• Bij gastro-intestinale bloedingen verminderen de antifibrinolytica het risico op recidives, de noodzaak tot chirurgische ingreep en de mortaliteit. Tranexaminezuur wordt echter weinig gebruikt in deze indicatie gezien andere doeltreffende medicamenteuze en endoscopische behandelingen bestaan.
• Bij prostatectomie werd voor aminocapronzuur en tranexaminezuur in klinische studies een vermindering van het bloedverlies met ongeveer de helft aangetoond tegenover placebo. Een dergelijke behandeling is echter niet routinematig gerechtvaardigd gezien het niet bewezen is dat daardoor het aantal transfusies en de mortaliteit na prostatectomie vermindert. Daarenboven zijn de antifibrinolytica gecontra-indiceerd bij bloedingen van de bovenste urinewegen wegens het risico op trombusretentie in de ureter of de urineblaas.
• Bij buccale bloedingen geassocieerd aan congenitale of verworven afwijkingen van de bloedstolling, bijvoorbeeld in geval van tandextractie bij hemofiliepatiënten, kunnen antifibrinolytica nuttig zijn om de bloeding te controleren. De aanbevolen dosis tranexaminezuur is 20 à 25 mg/kg oraal, ingenomen om de 8 uur, tot volledige wondgenezing van de tandalveool. Mondbaden op basis van tranexaminezuur (1 g om de 6 uur) zijn eveneens doeltreffend voor de preventie van bloedingen bij tandextractie bij hemofiliepatiënten of bij patiënten gedurende lange tijd behandeld met orale anticoagulantia, zonder dat deze moeten onderbroken worden of dat de dosis moet verminderd worden.
• Bij bloedingen geassocieerd aan trombocytopenie was aminocapronzuur in twee niet-gecontroleerde studies doeltreffend voor wat betreft het stoppen van bloedingen van de mucosa van de neus, de uterus en het gastro-intestinale systeem alsook van bloedingen geassocieerd aan een tandextractie. Het is echter mogelijk dat een dergelijke behandeling niet leidt tot een vermindering van het aantal transfusies.

De ongewenste effecten van aminocapronzuur en tranexaminezuur zijn dosisafhankelijk en betreffen in het algemeen gastro-intestinale stoornissen. Trombotische verwikkelingen zijn het belangrijkste risico van antifibrinolytica.

Aprotinine

Aprotinine, een polypeptide geëxtraheerd uit runderlongweefsel, inhibeert de werking van meerdere proteasen die tussenkomen in de bloedstolling en de fibrinolyse. Het wordt gebruikt bij hartchirurgie om bloedverlies bij risicopatiënten te verminderen.

Desmopressine

Desmopressine, een analoog van vasopressine of antidiuretisch hormoon (ADH), verhoogt tijdelijk de plasmaconcentratie van factor VIII en van de von Willebrand factor.

• Desmopressine is de eerstekeuzebehandeling bij patiënten met lichte vormen van hemofilie A of met de ziekte van von Willebrand type I bij spontane bloedingen of voorafgaand aan een chirurgische ingreep.
• In bepaalde gevallen van congenitale afwijkingen van de bloedplaatjesfunctie vermindert desmopressine de bloedingstijd, en kan het een alternatief zijn voor transfusies met bloedproducten gedurende of na een chirurgische ingreep of een bevalling.
• Bij hemostase-afwijkingen geassocieerd aan nierinsufficiëntie lijkt desmopressine preventief toegediend het risico op bloeding te verminderen, maar dit werd niet in gecontroleerde studies onderzocht. De geconjugeerde oestrogenen met een langere werkingsduur, alsook erythropoëtine zijn alternatieven.
• Bij cirrose is de bloedingstijd dikwijls verlengd, hoewel de plasmaconcentraties van factor VIII en van von Willebrand factor hoog zijn. Desmopressine kan preventief gebruikt worden bij deze patiënten, bijvoorbeeld vóór een invasief onderzoek.
• Desmopressine kan gebruikt worden bij bloedingen veroorzaakt door geneesmiddelen zoals acetylsalicylzuur en ticlopidine.

De meest frequente ongewenste effecten zijn roodheid ter hoogte van het gezicht en hoofdpijn. Door zijn antidiuretisch effect kan desmopressine waterretentie en hyponatriëmie veroorzaken.

Besluit

Antifibrinolytica zijn nuttig bij bepaalde types bloedingen, vooral ter hoogte van de mucosae. Desmopressine is de eerstekeuzebehandeling bij lichte vormen van hemofilie en van de ziekte van von Willebrand type I. Desmopressine kan eveneens nuttig zijn bij bloedingen geassocieerd aan congenitale afwijkingen van de bloedplaatjesfunctie, aan cirrose of aan hemostatische stoornissen ten gevolge van inname van anti-aggregantia.

Naar

• P. Mannucci: Hernostatic drugs. N Engl J Med 339 : 245-253(1998)

Specialiteitsnamen

Etamsylaat is een niet-specifiek hemostaticum waarvan het werkingsmechanisme niet goed bekend is. In het boek ed. Bloom 1994Haemostasis and Thrombosis wordt geschreven dat de doeltreffendheid van etamsylaat in gecontroleerde studies is aangetoond voor volgende indicaties.

• De preventie en behandeling van essentiële menorragieën of menorragieën ten gevolge van het plaatsen van een intra-uterien spiraaltje.
• De preventie en behandeling van bloedingen na tandextractie, amygdalectomie en transurethrale prostatectomie, in afwezigheid van bekende hemostasestoornissen.