Stoppen van een behandeling met antidepressivaBij een behandeling met antidepressiva onderscheidt men:
Men kan zich afvragen wanneer men een behandeling kan of moet stoppen, en of er een kans bestaat op dervingsverschijnselen. Behandeling van de acute episodeDe behandeling van de acute episode behelst de eerste weken van de behandeling, totdat bij de patiënt een klinisch significant antwoordt optreedt. Bij ongeveer 30% van de patiënten treedt dit antwoord echter niet op. Het is aanbevolen tenminste 6 à 8 weken te wachten alvorens de behandeling te wijzigen of te stoppen. In geval van partieel antwoord kan men eerst de dosis verhogen. Voortgezette behandelingVoortzetten van de behandeling, aansluitend op de behandeling van de acute episode, is aanbevolen bij alle depressieve patiënten die gunstig reageren op de behandeling van de acute episode. Het doel is het therapeutisch antwoord te behouden. Uit placebo-gecontroleerde studies bij gehospitaliseerde patiënten blijkt dat een voortgezette behandeling gedurende 4 à 6 maanden na het verdwijnen van de symptomen, het risico op recidieven met ongeveer de helft vermindert. Indien de symptomen blijven bestaan, dient de behandeling niet te worden onderbroken. De voorgestelde dosis is deze die gebruikt werd in de acute fase, voor zover ze goed verdragen werd. Op basis van deze gegevens is een voortgezette behandeling ook aanbevolen in de huisartspraktijk. OnderhoudsbehandelingHoewel er geen goed gedefinieerde klinische criteria bestaan, is een onderhoudsbehandeling aangewezen bij sommige patiënten met ernstige en recidiverende depressie. Bij de beslissing een onderhoudsbehandeling te starten, is het aantal vroegere episodes van depressie een belangrijk criterium; onderhoudsbehandeling is aangewezen wanneer een patiënt tijdens de 5 voorbije jaren tenminste twee ernstige depressieve episodes (d.w.z. met noodzaak voor hospitalisatie) heeft doorgemaakt. Deze patiënten zouden normaal gezien door een psychiater moeten worden gevolgd. In placebo-gecontroleerde studies bij gehospitaliseerde patiënten met recidiverende depressie is de doeltreffendheid aangetoond van behandeling gedurende 1 à 3 jaar met de tricyclische antidepressiva amitriptyline en nortriptyline, en met de mono-amine-oxidase-inhibitor fenelzine, en van een behandeling gedurende 3 à 5 jaar met het tricyclisch antidepressivum imipramine. De doeltreffendheid van de selectieve serotonine-heropnameremmers bij de onderhoudsbehandeling is eveneens aangetoond, maar in weinig studies was de behandelingsduur langer dan één jaar. Er zijn geen degelijke studies beschikbaar bij patiënten die in de eerste lijn worden behandeld. In een recent onderzoek bij patiënten die reeds gedurende lange termijn een antidepressivum namen, vertoonden nog tweederde van hen matige tot ernstige symptomen van depressie, en was bij eenderde van de patiënten die een tricyclisch antidepressivum namen, de dosis niet voldoende hoog. Stoppen van de behandelingBij de voortgezette behandeling is het beter tenminste 4 maanden na het volledig verdwijnen van de symptomen te wachten alvorens de behandeling te stoppen, om zo het risico op recidieven te verminderen. Bij de onderhoudsbehandeling is de beslissing om de behandeling te stoppen moeilijker, vooral wanneer de patiënt gedurende meerdere jaren goed gestabiliseerd is; deze beslissing moet gebeuren in samenspraak met de patiënt. Bij stoppen van de onderhoudsbehandeling moet de patiënt gevolgd worden om zich er van te verzekeren dat de behandeling niet meer noodzakelijk is. Het stoppen van een behandeling kan echter dwingend zijn, b.v. in geval van ernstige ongewenste effecten of ongewenste effecten die storend zijn op lange termijn (b.v. gewichtstoename met de tricyclische antidepressiva, seksuele stoornissen met de selectieve serotonine-heropnameremmers). Zwangerschap, aanwezigheid van andere aandoeningen zoals myocardinfarct of hartritmestoornissen, of gelijktijdige behandeling met geneesmiddelen die kunnen interageren, kunnen eveneens het stoppen van de behandeling rechtvaardigen. DervingssyndroomEen dervingssyndroom kan met eender welk antidepressivum optreden. De symptomen treden gewoonlijk plots op binnen de dagen die volgen op het stoppen van het geneesmiddel, en verdwijnen snel (in het algemeen binnen de 24 uur) na opnieuw starten van de behandeling. Men dient een onderscheid te maken tussen dervingssyndroom en heroptreden van de depressie. Een recidief treedt zelden op in de eerste week na stoppen van de behandeling, en verdwijnt ook trager wanneer de behandeling opnieuw gestart wordt. De dervingssymptomen die meest frequent zijn beschreven met de tricyclische antidepressiva zijn: gastro-intestinale stoornissen, grieperig syndroom, vermoeidheid, angst en agitatie, nachtmerries en slaapstoornissen. Motorische problemen (b.v. acathisie) en gedragsstoornissen kunnen eveneens optreden. Er zijn maar weinig gecontroleerde gegevens over de frequentie van deze dervingssymptomen, maar een langere behandelingsduur en plots stoppen van een behandeling aan hoge dosis lijken factoren te zijn die het risico verhogen. Dervingssymptomen zijn ook beschreven met de selectieve serotonineheropnameremmers, vooral met paroxetine. De symptomen treden gewoonlijk 24 à 72 uur na stoppen van het geneesmiddel op, en duren 1 à 2 weken of zelfs langer. Omwille van de lange halfwaardetijd van fluoxetine (4 à 6 dagen) en zijn actieve metaboliet norfluoxetine (4 à 16 dagen) is het mogelijk dat na stoppen van de behandeling dervingssymptomen pas laattijdig optreden. De meest frequente symptomen zijn duizeligheid, nausea, lethargie en hoofdpijn. Angst, paresthesieën, "shock"-achtige reacties, evenwichtsstoornissen, beven, zweten, slapeloosheid en nachtmerries zijn eveneens gerapporteerd. Dervingssymptomen, die soms ernstig zijn, zijn ook beschreven na stoppen van venlafaxine [n.v.d.r.: een inhibitor van de heropname van noradrenaline en serotonine, en in mindere mate van dopamine]. Het gaat onder andere om hoofdpijn, duizeligheid, vertigo, diarree, en "shock"-achtige reacties [zie ook Folia maart 1999 ]. Praktische aanbevelingenHet stoppen van een antidepressieve behandeling moet bij voorkeur progressief gebeuren. Hoewel daaromtrent geen gecontroleerde studies bestaan, wordt aanbevolen na een behandeling van 6 à 8 maanden de doses te verminderen over een periode van tenminste 6 à 8 weken. Na een behandeling korter dan 8 weken, lijkt verminderen van de dosis over een periode van 1 à 2 weken voldoende. De patiënten moeten gewaarschuwd worden over het risico op dervingssymptomen. Deze zijn vaak goedaardig en van korte duur. In sommige gevallen kan het echter noodzakelijk zijn de dosis van het antidepressivum te verhogen, en deze nadien trager af te bouwen. Sommige auteurs stellen voor een geneesmiddel met korte werkingsduur te vervangen door een geneesmiddel met lange werkingsduur, maar er zijn geen studies beschikbaar over deze aanpak. Bij het stoppen van een antidepressieve behandeling moet men ook bedacht zijn op recidieven van de depressie. BesluitZowel in hospitaalmilieu als in de huisartspraktijk is het aanbevolen een antidepressieve behandeling gedurende tenminste 4 à 6 maanden na verdwijnen van de depressieve symptomen verder te zetten. Een onderhoudsbehandeling gedurende lange termijn laat toe het aantal recidieven te verminderen in geval van recidiverende depressie bij gehospitaliseerde patiënten, maar er zijn geen studies beschikbaar in de huisartspraktijk. Het stoppen van een antidepressieve behandeling mag niet plots gebeuren, tenzij er hiervoor een duidelijke reden is, zoals een ernstig ongewenst effect. De arts en de patiënt moeten zich bij het stoppen van de behandeling in ieder geval bewust zijn van het risico op heroptreden van de depressie en van het risico op dervingssymptomen. Naar Nota van de redactieLithiumzouten zijn vooral aangewezen voor de preventie van de manische episodes, en, in mindere mate, van de depressieve episodes van een manisch-depressieve stoornis. Een artikel over de farmacotherapie bij manisch-depressieve stoornis is verschenen in de Folia van december 1999 . |