Behandeling van het prikkelbare-darmsyndroom

Het prikkelbare-darmsyndroom ("irritable bowel syndrome&quot) is één van de meest frequente functionele gastro-intestinale stoornissen. De aandoening wordt gedefinieerd als abdominale last of pijn die niet kan verklaard worden door organische of biochemische afwijkingen, die gedurende tenminste 12 weken in de loop van de voorbije 12 maanden bestaat, en die gepaard gaat met minstens twee van volgende criteria:

• pijn die vermindert na defecatie,
• wijziging van de intestinale transit (constipatie of diarree),
• wijziging van de consistentie van de feces.

Het prikkelbare-darmsyndroom wordt onderverdeeld in 4 categorieën in functie van het belangrijkste symptoom: abdominale pijn, constipatie, diarree, of alternerend constipatie en diarree.

De diagnose is in principe gebaseerd op de anamnese, het klinisch onderzoek en de biologische testen. In aanwezigheid van afwijkingen of alarmerende symptomen (b.v. occult bloedverlies in de feces, rectale bloedingen, anemie, anorexie, gewichtsverlies, koorts, ernstige diarree of chronische constipatie), moet een coloscopie worden overwogen. Ook in geval van stoornissen van de intestinale transit kan vanaf de leeftijd van 50 jaar (volgens sommigen zelfs vanaf de leeftijd van 40 jaar) een coloscopie aangewezen zijn.

Het opbouwen van een vertrouwensrelatie tussen de arts en de patiënt is zeer belangrijk om de kans op succesvolle behandeling te verhogen. De voordelen van een gedragsmatige aanpak van het prikkelbare-darmsyndroom zijn goed bekend. Gezien sommige voedingswaren de symptomen kunnen verergeren, zijn geïndividualiseerde dieetmaatregelen vaak nuttig. Meerdere geneesmiddelen worden gebruikt voor de behandeling van prikkelbare-darmsyndroom; voor de meeste van deze middelen wordt het prikkelbare-darmsyndroom niet als indicatie vermeld in de bijsluiter, en er zijn weinig degelijke gecontroleerde, dubbelblinde studies beschikbaar. De keuze van de behandeling zal in principe bepaald worden in functie van de belangrijkste symptomen.

In geval van pijn als belangrijkste symptoom

• De anticholinerge spasmolytica [n.v.d.r.: b.v. butylhyoscinebromide] en de musculotrope spasmolytica [n.v.d.r.: b.v. mebeverine] kunnen de abdominale pijn en het opgeblazen gevoel verminderen. De resultaten van een recente meta-analyse suggereren een gunstig symptomatisch effect van de spasmolytica bij sommige patiënten met prikkelbare-darmsyndroom. Er zijn echter geen grootschalige studies beschikbaar. In de praktijk worden de spasmolytica bij voorkeur gebruikt als symptomatische behandeling in geval van acute abdominale pijn; hun gebruik gedurende lange termijn lijkt minder doeltreffend.
• De tricyclische antidepressiva worden vooral gebruikt bij patiënten met persisterende of recidiverende symptomen. Op basis van de hierboven geciteerde meta-analyse en op basis van meerdere studies, kan men besluiten dat amitriptyline, nortriptyline of desipramine in lage dosis (25 à 75 mg per dag) een analgetisch effect vertonen. Hun gebruik wordt echter beperkt door het risico van ongewenste effecten zoals sedatie, monddroogte, gewichtstoename en constipatie. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over het effect van de selectieve serotonine-heropnameremmers.
• In gevallen die resistent zijn tegen de klassieke behandeling, worden soms niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca (NSAIF), of uitzonderlijk narcotische analgetica, gebruikt [n.v.d.r.: de NSAIF’s hebben echter een beperkte doeltreffendheid en ze kunnen daarenboven dyspeptische symptomen of gastro-duodenale ulcera veroorzaken. De narcotische analgetica zijn in principe gecontra-indiceerd gezien patiënten met prikkelbare-darmsyndroom een hoger risico van afhankelijkheid vertonen].
• Er is ook gesuggereerd dat de nitraten, door hun relaxerend effect op de gladde spieren, nuttig kunnen zijn [n.v.d.r.: ze worden echter zelden gebruikt omwille van het risico van ongewenste effecten, b.v. hoofdpijn].

In geval van diarree als belangrijkste symptoom

• Loperamide, een opiaatderivaat, toegediend in een dosis van 2 à 4 mg tot viermaal per dag, vermindert de intestinale peristaltiek, en verhoogt de intestinale absorptie en de tonus van de anale sfincter. In een placebo-gecontroleerde, dubbelblinde studie werd bij de patiënten behandeld met loperamide een vermindering van de intensiteit van de pijn en van de frequentie van defecatie, en een verbeterde consistentie van de feces gezien; bij deze patiënten werd wel een toename in de abdominale pijn ‘s nachts gerapporteerd.
• Colestyramine, een anionenuitwisselaar die galzouten in de darm bindt, wordt soms gebruikt bij refractaire diarree, maar er zijn geen degelijke studies beschikbaar.

In geval van constipatie als belangrijkste symptoom

• De inname van vezelsupplementen (20 à 30 g per dag) versnelt de intestinale transit, en verhoogt het volume van de feces bij patiënten met prikkelbare-darmsyndroom en constipatie als belangrijkste symptoom. Vooral bij hoge doses kunnen de vezels flatulentie veroorzaken, en hun doeltreffendheid bij abdominale pijn is controversieel.
• De osmotische laxativa zoals lactulose, sorbitol [n.v.d.r.: alsook lactitol en macrogol] zijn doeltreffend en veilig ter behandeling van constipatie.
• Het gebruik van krachtige laxativa zoals de antrachinonderivaten, is niet aanbevolen gezien hun ongewenste effecten en het risico van tachyfylaxis.

Er bestaat momenteel enige interesse voor recent ontwikkelde stoffen zoals tegaserod (een 5-HT₄-agonist), fedotozine (een morfine-agonist), en bepaalde 5-HT₃- en 5-HT₄-antagonisten. Deze worden momenteel onderzocht in klinische studies.

Naar:

• B. Horwitz en R. Fisher: The irritable bowel syndrome. N Engl J Med 344 : 1846-1850(2001)
• M. Camilleri: Management of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 120 : 652-668(2001)