Rationeel gebruik van antibiotica bij acute luchtweginfecties in de eerste lijn: een update

Dit is een update van de Folia van oktober 2004 , een themanummer over rationeel gebruik van antibiotica bij acute luchtweginfecties in de eerste lijn.

De indicaties voor het gebruik van antibiotica

De indicaties voor het gebruik van antibiotica bij acute middenoorontsteking, acute rhino-sinusitis, acute tonsillo-faryngitis, acute bronchitis, acute exacerbatie van chronische bronchitis en pneumonie opgelopen buiten het ziekenhuis zijn niet gewijzigd: de meeste acute luchtweginfecties (met uitzondering van pneumonie) kennen een spontaan gunstig verloop en noodzaken niet systematisch antibiotica bij immuuncompetente personen, ook niet wanneer het gaat om een bacteriële infectie.

De aanbevelingen omtrent acute rhinosinusitis

De aanbevelingen van BAPCOC omtrent acute rhinosinusitis zijn gepubliceerd (in november 2004) en deze kunnen geraadpleegd worden via http://www.health.fgov.be/antibiotics/ndl/rhinosinGL.pdf

Een recente studie over acute bronchitis

Recent verschenen in de JAMA de resultaten van een grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin bij 800 patiënten met symptomen wijzend op een acute bronchitis (patiënten met een chronische longaandoening en patiënten met vermoeden van pneumonie werden uitgesloten), drie therapeutische strategieën werden vergeleken: onmiddellijk voorschrift van antibiotica, uitgesteld voorschrift van antibiotica, geen antibioticum. De resultaten toonden geen significant verschil voor wat betreft de duur en de ernst van de symptomen tussen de patiënten die een antibioticum hadden gekregen en deze die placebo hadden gekregen. Deze resultaten bevestigen dan ook dat antibiotica in principe niet aangewezen zijn bij acute bronchitis.

De keuze van het antibioticum

Het lijkt ons nuttig terug te komen op bepaalde punten betreffende de keuze van het antibioticum wanneer bij een acute luchtweginfectie een antibioticum aangewezen is.

• Amoxicilline blijft de eerste keuze bij de meeste acute luchtweginfecties (met uitzondering van acute tonsillo-faryngitis) wanneer een antibioticum gerechtvaardigd is. De posologie die meestal wordt aanbevolen bedraagt bij de volwassene 1,5 g per dag in 3 giften, en bij het kind 40 à 50 mg/kg/dag in 3 giften. De resistentie van sommige penumokokkenstammen tegen penicillines bij luchtweginfecties, kan meestal worden tegengegaan door de dosis amoxicilline te verhogen tot 2 à 3 g per dag bij de volwassene, en tot 75 à 80 mg/kg/dag bij het kind.
• De associatie amoxicilline + clavulaanzuur is geen eerste keuze bij acute luchtweginfecties, tenzij bij pneumonie opgelopen buiten het ziekenhuis bij bejaarden of patiënten met co-morbiditeit. De aanbevolen dosis van de associatie amoxilline + clavulaanzuur bedraagt voor volwassenen 2,6 g per dag in 3 giften, of 4 g per dag in 2 giften voor Retard; voor kinderen bedraagt de dosis 30 à 40 mg/kg/dag in 3 giften. Gezien pneumokokkenresistentie niet te wijten is aan de productie van β-lactamasen, heeft het associëren van clavulaanzuur aan amoxicilline geen enkel nut om deze resistentie tegen te gaan.
• Uit een meta-analyse die recent werd gepubliceerd in de British Medical Journal blijkt dat voor de behandeling in de eerste lijn van pneumonie opgelopen buiten het ziekenhuis, de fluorochinolonen en de macroliden (met inbegrip van telithromycine) niet doeltreffender zijn dan de β-lactamantibiotica.

Fenoxymethylpenicilline bij acute tonsillo-faryngitis

Fenoxymethylpenicilline (penicilline V) is de eerste keuze wanneer bij acute tonsillo-faryngitis een antibioticumbehandeling gerechtvaardigd is, d.w.z. in ernstige gevallen of bij risicopatiënten. De dosis die wordt aanbevolen bij de volwassene bedraagt 3 x 1 miljoen I.E. per dag, en bij het kind 25.000 I.E./kg/dag in 4 giften, b.v. gedurende 7 dagen. Fenoxymethylpenicilline is beschikbaar als specialiteit (Peni-oral®) onder vorm van tabletten. Het kan ook magistraal worden voorgeschreven als siroop, b.v. met gebruik van volgende formule; de vermelde hoeveelheden zijn deze voor een kind van 20 kg.

• Kaliumfenoxymethylpenicilline 5 miljoen I.E. (= 3,125 g)
• Framboosaroma 100 mg
• Natriumsacharinaat 10 mg
• Water voor bewaring 50 ml
• Sorbitol 70% oplossing niet kristalliseerbaar q.s.
• D.T. 100 ml
• S/ 2,5 ml siroop, 4 maal per dag.

De hoeveelheid kaliumfenoxymethylpenicilline en de hoeveelheid siroop kunnen in functie van het lichaamsgewicht van de patiënt worden aangepast. Voor 100 ml siroop kan de hoeveelheid fenoxymethylpenicilline worden vermeerderd tot 50 miljoen I.E. (31,25 g).

Het remgeld voor dit type bereiding wordt bepaald door het volume siroop: € 1,10 per 100 g (= 75 ml) siroop (€ 0,30 voor WIGW’s); dit betekent voor de hierboven vermelde hoeveelheid € 2,20 (€ 0,60 voor WIGW’s). De maximale hoeveelheid siroop per voorschrift bedraagt 400 g (= 300 ml) siroop. De totale kostprijs van de bereiding wordt wel beïnvloed door de hoeveelheid actief bestanddeel; de prijs van de hierboven vermelde bereiding bedraagt € 7,06.

Belangrijke referenties

• Ebell M: Antibiotic prescribing for cough and symptoms of respiratory tract infection; do the right thing. JAMA 2005; 293: 3062-64
• Little P, Rumsby K, Kelly J, Watson L, Moore M, Warner G et al.: Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection – a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 3029-35
• Mills G, Oehley M, Arrol B.: Effectiveness of β-lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. Brit Med J 2005; 330: 456-60