Behandeling en preventie van diepe veneuze trombose

Zie ook Folia februari 2004 en september 2005 .

Duur van de anticoagulerende behandeling in de secundaire preventie

De aanpak van diepe veneuze trombose (DVT) berust in principe op de toediening van een heparine met laag moculair gewicht, samen met een vitamine K-antagonist; het heparine wordt minstens 5 dagen gegeven, en eventueel langer tot een INR van ≥ 2 wordt bereikt. De duur van deze anticoagulerende behandeling wordt bepaald door het risico van recidieven en van het risico van bloedingen.

• Bij bestaan van tijdelijke (reversibele) risicofactoren wordt een behandelingsduur van 3 maanden aanbevolen.
• Bij bestaan van persisterende risicofactoren wordt een behandelingsduur van minstens 6 maand aanbevolen, soms zelfs langer indien het bloedingsrisico gering is.
• In afwezigheid van risicofactoren (idiopathische DVT), lijkt een behandeling gedurende 3 maanden voldoende, behalve wanneer het gaat om een recidief. Uit een gerandomiseerde gecontroleerde studie blijkt inderdaad dat wanneer de behandelingsduur verlengd wordt van 3 maanden tot 6 maanden, het risico van recidieven bij stoppen van de behandeling niet vermindert, maar dat het bloedingsrisico verhoogt.
• Bij recidiverende veneuze trombo-embolie moet men de voordelen van een langdurige behandeling, mogelijk zelfs voor onbepaalde duur, afwegen tegen het verhoogde bloedingsrisico.

Primaire preventie van diepe veneuze trombose

Een antitrombotische behandeling is aanbevolen in de primaire preventie van DVT bij zware orthopedische chirurgie, abdominale of majeure pelvische chirurgie en bij andere ingrepen die leiden tot langdurige immobilisatie bij patiënten met risicofactoren voor trombo-embolie (leeftijd > 60 jaar, obesitas, hartfalen, respiratoire insufficiëntie, kanker, infectie, acute inflammatoire aandoening, trombo-embolische antecedenten).

In bepaalde situaties, bv. bij arthroscopie van de knie of immobilisatie door gipsverband, blijft de nood voor primaire preventie van trombo-embolie controversieel. Volgens het American College of Chest Physicians (ACCP) is trombo-embolische profylaxis in deze situaties niet systematisch gerechtvaardigd, gezien het gebrek aan bewijzen van doeltreffendheid.

Bij langdurige immobilisatie om medische, d.w.z. niet-chirurgische redenen bij patiënten met een hoog risico van trombo-embolie (zie hoger), blijkt uit twee recente meta-analyses dat profylactische antitrombotische behandeling het risico van longembool en DVT met ongeveer de helft vermindert, maar zonder daling van de globale mortaliteit. Het voordeel in absolute termen lijkt echter gering: in één van deze meta-analyses werd berekend dat 345 risicopatiënten op die manier moesten behandeld worden om bij één onder hen een longembool te voorkomen (Number Needed to Treat of NNT van 345). Het is daarenboven niet gemakkelijk om buiten de chirurgische sfeer, de patiënten te identificeren bij wie het risico van trombo-embolie voldoende hoog is om een profylactische antitrombotische behandeling te rechtvaardigen.

Wanneer primaire preventie aangewezen is, zijn de heparines met laag moleculair gewicht de eerste keuze. Natriumfondaparinux, een inhibitor van factor Xa, is een alternatief, maar het is geen eerste keuze gezien de geringere ervaring op lange termijn vergeleken met de heparines, en de hogere kostprijs.

Referenties

Campbell IA, Bentley DP, Prescott RJ, Routledge PA, Shetty HGM en Williamson IJ: Anticoagulation for three versus six months in patients with deep vein thombosis or pulmonary embolism, or both: randomised trial. Brit Med J 2007; 334: 674

Dentali F, Douketis JD, Gianni M, Lim W en Crowther MA: Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thomboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med 2007; 146: 278-88

Eikelboom JW, Ginsberg JS en Hirsh J: Anticoagulation for venous thromboembolism. Longer duration of treatment does not reduce risk of recurrence unless continued indefinitely. Brit Med J 2007; 334: 645

Nurmohamed MT: Tromboseprofylaxe geïndiceerd bij artroscopie van de knie en gipsimmobilisatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1730

Verheyen CC: Tromboseprofylaxe niet geïndiceerd bij artroscopie van de knie en gipsimmobilisatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1731

Wein L, Wein S, Haas SJ, Shaw J en Krum H: Pharmacological venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2007; 167: 1476-86