Behandeling van de ziekte van Parkinson: stand van zaken

De behandeling van de ziekte van Parkinson werd reeds meerdere malen besproken in de Folia, in het bijzonder in de Folia van januari 2000 ("Nieuwigheden in de behandeling van de ziekte van Parkinson&quot) en in de Folia van april 2001 ("Hoe een behandeling van de ziekte van Parkinson starten?&quot).

In een systematisch overzicht dat recent werd gepubliceerd in de Lancet, werd op basis van de beschikbare gerandomiseerde, gecontroleerde studies de plaats van de verschillende middelen bij de ziekte van Parkinson geëvalueerd, voornamelijk in de preventie en behandeling van de ziekte van Parkinson, en in de preventie en behandeling van motorische complicaties ten gevolge van levodopa.

Preventie

Primaire preventie van de ziekte van Parkinson is niet mogelijk. Wat de secundaire preventie betreft, met als doel de evolutie van de ziekte te vertragen, te stoppen of zelfs om te keren, is een neuroprotectief effect gesuggereerd voor bepaalde geneesmiddelen, in het bijzonder seligiline, maar de bewijzen voor een dergelijk effect zijn op dit ogenblik voor geen enkel middel afdoende.

Behandeling van de Parkinsonsymptomen

De meeste beschikbare studies naar de behandeling van de motorische Parkinsonsymptomen (beven, bradykinesie, rigiditeit, evenwichtsstoornissen en moeilijkheden bij het stappen) betreffen gerandomiseerde, gecontroleerde studies van korte duur (≤6 maand) waarbij twee actieve bestanddelen zijn vergeleken, of een actief bestanddeel met een placebo.

• In een vroeg stadium van de ziekte is levodopa (steeds geassocieerd met een inhibitor van het perifere dopadecarboxylase) doeltreffender dan de dopamine-agonisten, maar er is het risico van motorische complicaties na meerdere jaren behandeling, zoals motorische fluctuaties ("on-off fenomeen&quot) en dyskinesieën. De doeltreffendheid van levodopa onder vorm van een preparaat met vertraagde vrijstelling is vergelijkbaar met deze van een preparaat met normale (niet-vertraagde) vrijstelling. De meest recente dopamine-agonisten zoals pergolide, pramipexol en ropinirol, in monotherapie, zijn doeltreffender op de Parkinsonsymptomen dan placebo. De oudere geneesmiddelen (die niet in degelijke gecontroleerde studies zijn bestudeerd) zoals lisuride, bromocriptine en amantadine zijn waarschijnlijk even doeltreffend. Selegiline, een inhibitor van het mono-amine oxidase B, wordt eveneens voorgesteld bij de behandeling van Parkinsonsymptomen. [N.v.d.r.: de activiteit van selegiline bij de ziekte van Parkinson lijkt zwak. Het vermoeden van verhoogde mortaliteit door seligiline werd niet bevestigd in een recente studie [ Neurology 58 : 11-17(2002) ]. De anticholinergica zijn vooral doeltreffend tegen het beven.]
• Bij patiënten die reeds worden behandeld met levodopa, werd voor de dopamine-agonisten bromocriptine, cabergoline, pergolide, pramipexol, alsook de inhibitoren van COMT (catechol-O-methyltransferase) zoals entacapon, in meerdere placebo-gecontroleerde studies een gunstig effect op de Parkinsonsymptomen gevonden [n.v.d.r.: een andere COMT-inhibitor, tolcapon, werd van de markt teruggetrokken om reden van hepatotoxiciteit]. Apomorfine, amantadine en anticholinergica zijn waarschijnlijk doeltreffend, maar de beschikbare studies zijn van mindere kwaliteit.

Preventie van motorische complicaties ten gevolge van levodopa

In gerandomiseerde, gecontroleerde studies werd het risico van ontwikkelen van motorische complicaties na 5 jaar bij patiënten behandeld met levodopa in associatie met een dopamine-agonist vergeleken met het risico hierop bij patiënten behandeld met levodopa alleen. De resultaten tonen dat de dopamine-agonisten (cabergoline, ropinirol, pramipexol en bromocriptine) het optreden van motorische complicaties ten gevolge van levodopa vertragen. De beschikbare gegevens laten niet toe te besluiten of bepaalde dopamine-agonisten hierbij doeltreffender zijn dan andere; het gaat waarschijnlijk om een klasse-effect. Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde studies over het effect van entacapon in de preventie van motorische complicaties [n.v.d.r.: maar elk therapeutisch schema dat toelaat de totale dagdosis van levodopa te verminderen, is in dit opzicht waarschijnlijk nuttig].

Vroegtijdig gebruik van levodopa onder vorm van een preparaat met vertraagde vrijstelling, vermindert niet het risico van motorische complicaties na 5 jaar ten opzichte van preparaten met niet-vertraagde vrijstelling.

Symptomatische behandeling van motorische complicaties ten gevolge van levodopa

Naast spreiden en/of verminderen van de dagdosis van levodopa, kunnen bepaalde geneesmiddelen nuttig zijn in aanwezigheid van motorische complicaties.

In gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studies werd voor de dopamine-agonisten pergolide, pramipexol en ropinirol, alsook voor entacapon, een gunstig effect op de motorische fluctuaties gevonden. [N.v.d.r.: geen enkele studie laat toe te besluiten dat een bepaald geneesmiddel doeltreffender is dan een ander.]

In enkele gerandomiseerde gecontroleerde studies werd voor amantadine een gunstig effect op de dyskinesieën gevonden. De resultaten van observationele studies suggereren ook een gunstig effect voor apomorfine subcutaan.

Andere ongewenste effecten

Levodopa en de dopamine-agonisten hebben dezelfde vroegtijdige ongewenste effecten zoals nausea, braken, hypotensie, verwardheid en hallucinaties. De hallucinaties lijken evenwel frequenter met de dopamine-agonisten dan met levodopa. Abnormale slaperigheid overdag en plots optredende slaapaanvallen kunnen met alle dopamine-agonisten optreden [zie ook Folia van februari 2003]. De COMT-inhibitoren veroorzaken vaak diarree. Inflammatoire reacties, zoals pleuropulmonale en retroperitoneale fibrose, zijn beschreven met de ergotderivaten. Oedeem van de onderste ledematen kan optreden met amantadine en de dopamine-agonisten. De ongewenste effecten van de anticholinergica zijn: urineretentie, obstipatie, monddroogte, verhoging van de intra-oculaire druk, verwardheid en hallucinaties.

Naar:

• O. Rascol et al.: Treatment interventions for Parkinson’s disease: an evidence based assessment Lancet 359 : 1589-1598(2002)

Specialiteitsnamen