Bisfosfonaten en risico van kaakbeennecrose

De bisfosfonaten alendronaat (Fosamax®), ibandroninezuur (Bondronat®), pamidronaat (Aredia®, Merck-Pamidronate®, Pamidronaat Mayne®), clodronaat (Bonefos®, Ostac®), etidronaat (Osteodidronel®), risedronaat (Actonel®), tiludronaat (Skelid®) en zoledroninezuur (Aclasta®, Zometa®) zijn krachtige inhibitoren van de osteoclastische botresorptie. Ze worden o.a. gebruikt bij postmenopauzale osteoprose en voor de behandeling van ernstige hypercalcemie bij bepaalde hematologische aandoeningen en bij tumorale processen; de indicaties vermeld in de bijsluiters verschillen voor de verschillende bisfosfonaten.

De laatste jaren ontving het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking meer dan 100 meldingen van kaakbeennecrose (onderkaakbeen of bovenkaakbeen) bij patiënten behandeld met de intraveneus toegediende bisfosfonaten pamidronaat en zoledroninezuur. In ongeveer de helft van de gevallen was de patiënt behandeld geweest met één enkel bisfosfonaat, vooral zoledroninezuur, zelden pamidronaat. In de andere helft van de gevallen was de patiënt eerst behandeld met pamidronaat, en dan met zoledroninezuur. Eén patiënt was behandeld omwille van osteoporose, al de anderen waren kankerpatiënten die, naast het bisfosfonaat, ook chemotherapie kregen, en eventueel ook corticosteroïden of radiotherapie. Het tijdsinterval tussen het starten van de behandeling en het optreden van de kaakbeennecrose was zeer variabel (enkele maanden tot enkele jaren).

Kaakbeennecrose (vooral ter hoogte van het onderkaakbeen) bij patiënten behandeld met bisfosfonaten is ook gerapporteerd in andere landen, of beschreven in de literatuur [o.a. J Clin Oncol 2005; ;23: 8580-7 ; N Engl J Med 2005; 353: 99-102 ]. De meeste gevallen elders gerapporteerd betroffen zoledroninezuur en pamidronaat (soms de twee middelen sequentieel gebruikt), maar zeer uitzonderlijk ook alendronaat (oraal), etidronaat (oraal), risedronaat (oraal) of ibandronaat (oraal of intraveneus).

Praktisch altijd gaat het om patiënten met kanker, en zijn andere risicofactoren voor het optreden van kaakbeennecrose aanwezig: chemotherapie, corticotherapie, radiotherapie t.h.v. het kaakbeen, onvoldoende mondhygiëne, tandheelkundige ingreep (b.v. tandextractie).

Hoewel een causaal verband tussen het gebruik van bisfosfonaten en optreden van kaakbeennecrose niet eenduidig vaststaat, wordt bij kankerpatiënten aanbevolen om, vóór starten van een behandeling met een bisfosfonaat, een grondig tandheelkundig onderzoek te doen, indien nodig preventieve ingrepen uit te voeren, en in de mate van het mogelijke tijdens de behandeling tandheelkundige ingrepen te vermijden. Het is belangrijk dat bij vermoeden van kaakbeennecrose, de patiënt door een gespecialiseerde tandheelkundige wordt geëvalueerd.

De huidige gegevens wijzen niet op een verhoogd risico van kaakbeennecrose bij patiënten behandeld met een bisfosfonaat omwille van osteoporose. Toch is voorzichtigheid geboden gezien bisfosfonaten tot nu toe zelden intraveneus zijn gebruikt bij patiënten met osteoporose.

De behandeling van kaakbeennecrose is zeer therapieresistent, zodat alle pogingen om de aandoening te voorkómen uiterst belangrijk zijn.