Behandeling in de eerste lijn van chronische functionele obstipatie
Chronische functionele obstipatie is een frequente klacht, vooral bij vrouwen en bejaarden. Het is belangrijk er aan te herinneren dat bij elke verandering in stoelgangspatroon bij een volwassene de mogelijkheid van een colo-rectale kanker of een andere organische oorzaak moet overwogen worden. Obstipatie is meestal functioneel (d.w.z. zonder onderliggende pathologische oorzaak). Meerdere fysiopathologische mechanismen (trage transit, recto-anale dyssynergie ), afzonderlijk of meerdere tegelijk, kunnen een chronische functionele obstipatie veroorzaken. Ook bepaalde klassen geneesmiddelen kunnen obstipatie uitlokken of verergeren, bv. opiaten, geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen, calciumantagonisten, antihypertensiva met centrale werking, diuretica, preparaten op basis van ijzer of calcium. Aanpak van de levensstijlEenvoudige aanpassingen van de levensstijl zoals een dieet rijk aan volle granen, groenten en vruchten, overvloedig drinken, fysieke inspanning, en niet negeren van de defecatiedrang moeten aangemoedigd worden. Een verband tussen een dieet arm aan plantaardige vezels en obstipatie bij de volwassene is goed aangetoond. Bij een vezelarme voeding kan het nuttig zijn de inname van vezels te verhogen onder vorm van supplementen (bv. tarwezemelen, ongeveer 20 g per dag), en dit in combinatie met voldoende vochtinname. Gezien vezels soms slecht verdragen worden (abdominale pijn, flatulentie) wordt aangeraden de dagelijkse dosis progressief te verhogen naargelang de behoeften en de tolerantie. Medicamenteuze behandelingMen onderscheidt 5 klassen laxativa in functie van hun werkingsmechanisme en-snelheid. Wij verwijzen naar het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 2006 voor wat de ongewenste effecten van laxativa betreft. Er bestaan weinig degelijke vergelijkende studies tussen de verschillende klassen laxativa. Wanneer een medicamenteuze behandeling nodig is, zal de keuze dan ook vooral gebeuren in functie van de gewenste werkingssnelheid, de evaluatie van de risico-batenverhouding en de kostprijs. De associaties op basis van meerdere laxativa worden in principe afgeraden. ZwelmiddelenZwelmiddelen bestaan uit vezels of mucilago afkomstig van zaden, gom of hydrofiele, niet-verteerbare algen. Hun werkingsmechanisme is vergelijkbaar met dit van plantaardige vezels: ze verhogen het volume en de vochtinhoud van de stoelgang. Zwelmiddelen, in combinatie met voldoende vochtinname, zijn de eerste keuze wanneer de aanpassingen van de levensstijl onvoldoende blijken of moeilijk te volgen zijn. Hun effect treedt na 1 à 3 dagen op. Osmotische laxativa
Lubrifiërende middelenLubrifiërende laxativa, zoals paraffine langs orale weg, verweken de stoelgang en vergemakkelijken de defecatie. Ze worden vooral gebruikt in de preventie of behandeling van faecaloom. Hun effect treedt op na 6 à 8 uur. Vloeibare paraffine dient vermeden te worden bij patiënten met slikstoornissen (risico van lipoïdpneumonie bij verkeerd inslikken). Langdurig gebruik is af te raden gezien de verminderde resorptie van vetoplosbare vitaminen. ContactlaxativaContactlaxativa (ook stimulerende of irriterende laxativa genaamd) bevatten anthrachinonen van plantaardige of synthetische oorsprong, en difenylmethaanderivaten zoals bisacodyl en natriumpicosulfaat. Ze oefenen hun werking uit door de water- en elektrolytensecretie ter hoogte van het colon te verhogen, en de colonmotiliteit te stimuleren door een directe werking op de mucosa; dit leidt snel tot ontlasting (werking na 5 à 10 uur). Contactlaxativa kunnen elektrolytenstoornissen veroorzaken, die soms ernstig zijn en die kunnen leiden tot "torsades de pointes" bij patiënten behandeld met andere geneesmiddelen die hypokaliëmie kunnen veroorzaken of met geneesmiddelen die kunnen aanleiding geven tot "torsades de pointes". Bij langdurig gebruik van anthrachinonen is er een risico van melanosis coli. Een verband tussen chronisch gebruik van deze derivaten en het optreden op lange termijn van bepaalde colo-rectale kankers is gesuggereerd maar niet bewezen. Men neemt klassiek aan dat chronisch gebruik van contactlaxativa kan leiden tot letsels van de plexus myentericus (cathartisch colon), maar sommigen trekken dit in twijfel. Daarenboven zijn gevallen van afhankelijkheid en overmatig gebruik van contactlaxativa beschreven, vooral bij aanwezigheid van psychische stoornissen zoals mentale anorexie of boulimie. Het gebruik van contactlaxativa moet dan ook occasioneel blijven, en beperkt zijn in de tijd. [N.v.d.r.: sommige producten op basis van planten, niet geregistreerd als geneesmiddel, hebben hetzelfde werkingsmechanisme en dezelfde ongewenste effecten als de contactlaxativa.] Laxativa voor rectaal gebruikLaxativa voor rectaal gebruik kunnen hun werking uitoefenen door verschillende mechanismen: osmotisch, stimulerend of lubrifiërend effect. Het voordeel van deze toedieningsweg is de snelle werking (na 5 à 30 minuten); deze toedieningsweg wordt toegepast gedurende een korte periode bij rectale impactie door een faecaloom. Obstipatie tijdens de zwangerschapObstipatie is frequent tijdens de zwangerschap, vooral in het eerste en het derde trimester. Aanpassingen van de levensstijl zijn zeker aanbevolen bij de zwangere vrouw. IJzerinname gedurende de zwangerschap kan obstipatie veroorzaken, en bij storende obstipatie kan het nuttig zijn de dosis te herevalueren. Er zijn zeer weinig gegevens beschikbaar betreffende het gebruik van laxativa gedurende de zwangerschap. Indien een laxativum echt noodzakelijk is gedurende de zwangerschap, wordt er bij voorkeur geopteerd voor een zwelmiddel of een osmotisch laxativum op basis van lactulose, lactitol, sorbitol of macrogol. Toediening van een contactlaxativum gedurende een korte periode lijkt doeltreffend en veilig, maar voorzichtigheid is geboden, in het bijzonder in het derde trimester, gezien een risico van uitlokken van uteruscontracties niet kan uitgesloten worden. Osmotische laxativa op basis van zouten zijn af te raden gezien het risico van natriumretentie; lubrifiërende laxativa kunnen de resorptie van vetoplosbare vitamines verminderen. Obstipatie bij het kindObstipatie is een zeer frequent probleem bij het kind. De obstipatie is dikwijls voorbijgaand, maar kan ook progressief evolueren tot chronische obstipatie. Bij gebrek aan voldoende studies over het gebruik van laxativa bij het kind, berust de behandeling van obstipatie in deze leeftijdscategorie vooral op klinische ervaring.
Belangrijke referenties
|