Medicamenteuze behandeling van gastro-oesofageale reflux bij de volwassene

De behandeling van gastro-oesofageale reflux bij volwassenen was reeds onderwerp van een artikel in de Folia januari 1996 In dat artikel werden de verschillende behandelingen vermeld die worden voorgesteld, in het bijzonder bij laryngitis door reflux en bij longaandoeningen geassocieerd met reflux. Het huidige artikel preciseert, op basis van recente gegevens, vooral de plaats van de verschillende geneesmiddelen in de behandeling van gastro-oesofageale reflux op basis van recente gegevens.

De klinische uitingen van gastro-oesofageale reflux zijn zeer variabel; pyrosis is de meest frequente klacht, maar complicaties zoals oesofagitis, oesofageale stenose, ulcera en metaplasie van de oesofageale mucosa worden eveneens gezien.

Algemene maatregelen

Diëtetische maatregelen en aanpassingen van levensstijl (in verband met houding, roken, eetgewoonten), in associatie met toediening van antacida, zijn reeds lang de basis van de behandeling. De doeltreffendheid van dergelijke maatregelen is echter nooit bevestigd in degelijk gecontroleerde studies.

Antacida

Hoewel in geen enkele placebo-gecontroleerde studie de doeltreffendheid van antacida is aangetoond, lijkt uit epidemiologische studies dat antacida, al dan niet geassocieerd aan alginezuur, vaak met succes worden gebruikt zonder dat een arts wordt geraadpleegd. Associëren van antacida met alginezuur lijkt doeltreffender dan antacida alleen.

Gastroprokinetica

In de kortetermijnbehandeling van gastro-oesofageale reflux is cisapride (in een dosis van 40 mg p.d. in 2 of 4 giften) doeltreffender gebleken dan placebo, en praktisch even doeltreffend als H₂ -antihistaminica voor wat betreft de verlichting van symptomen en de genezing van oesofagitis. Cisapride (in een dosis van 20 mg p.d. in 1 of 2 giften) voorkomt ook recidieven bij patiënten met matige oesofagitis. [N.v.d.r.: cisapride kan het QT-interval verlengen en soms fataal verlopende torsades de pointes uitlokken, in het bijzonder wanneer geassocieerd aan geneesmiddelen die zijn afbraak vertragen zoals ketoconazol, itraconazol, miconazol en sommige macroliden].

Metoclopramide en domperidon zijn minder doeltreffend dan cisapride en veroorzaken meer ongewenste effecten [n.v.d.r.: vooral metoclopramide].

Sucralfaat

De resultaten van studies die zijn uitgevoerd met sucralfaat, waaraan een beschermend effect op de mucosa van de oesophagus wordt toegeschreven, zijn tegenstrijdig. De plaats van dit middel in de behandeling van gastro-oesofageale reflux is zeer beperkt.

lnhibitoren van de maagzuursecretie

H₂ -antihistaminica

De H₂ -antihistaminica cimetidine, famotidine, nizatidine en ranitidine waren de eerste inhibitoren van de maagzuursecretie waarvan doeltreffendheid bij de kortetermijnbehandeling van gastro-oesofageale reflux werd aangetoond. Hun doeltreffendheid is nochtans beperkt, vooral wanneer het gaat om ernstige oesofagitis. Daarenboven laat een onderhoudsbehandeling in de gebruikelijke dosis niet toe recidieven te voorkomen. Associatie van een H₂ -antihistaminicum en een gastroprokineticum is minder doeltreffend en duurder dan een behandeling met een protonpompinhibitoren. Toch kan, omwille van hun relatieve onschadelijkheid, een occasionele behandeling met H₂ -antihistaminica, d.i. bij klachten, nuttig zijn bij sommige patiënten met matig ernstige vormen van gastro-oesofageale reflux.

Protonpompinhibitoren

Uit een recente meta-analyse van 43 studies bij patiënten met matige of ernstige vormen van gastro-oesofageale reflux blijkt dat de protonpompinhibitoren doeltreffender zijn dan de H₂ -antihistaminica. Hun voordeel blijkt duidelijk zowel bij lichte vormen van oesofagitis als bij patiënten bij wie de resultaten van endoscopisch onderzoek normaal zijn. Omeprazol is ook doeltreffender gebleken dan cisapride. De doeltreffendheid van de protonpompinhibitoren houdt aan, en in langetermijnstudies is aangetoond dat een onderhoudsbehandeling met omeprazol (in een dosis van 10 à 20 mg p.d.) betere resultaten oplevert dan een onderhoudsbehandeling met ranitidine (in een dosis van 300 mg p.d.). In recente studies is occasionele toediening van omeprazol, d.i. bij klachten, in een dosis van 10 of 20 mg p.d., doeltreffend gebleken voor wat betreft symptomen en levenskwaliteit.

Hoewel protonpompinhibitoren goed verdragen worden, blijft er twijfel bestaan in verband met het risico op maligniteit bij inhibitie van de maagzuursecretie gedurende 10 of 20 jaar. Dit risico is waarschijnlijk gering. Wel is er het risico op atrofische gastritis (wat voorbeschikt tot adenocarcinoom); dit risico lijkt geassocieerd te zijn aan een infectie met Helicobacter pylori, en sommige auteurs raden daarom aan deze kiem uit te roeien alvorens een langetermijnbehandeling met een H₂ -antihistaminicum of een protonpompinhibitor te starten. Het voordeel van een dergelijke strategie is echter nog niet aangetoond.

Hoe gastro-oesofageale reflux te behandelen?

De aanpak van gastro-oesofageale reflux hangt vooral af van de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van andere aandoeningen, de ernst van de symptomen en van de oesofagitis, alsook van de resultaten van de initiële behandeling.

Initiële behandeling

• Bij patiënten met lichte of matige pyrosis start men gewoonlijk met een aanpassing van de levensstijl in combinatie met antacida, al dan niet in associatie met alginezuur. Bij jonge patiënten zonder alarmerende symptomen zoals dysfagie, anemie of gewichtsverlies, is er nu echter consensus over het gebruik van een inhibitor van de maagzuursecretie zonder voorafgaande endoscopische evaluatie. Een kortetermijnbehandeling met een H₂ -antihistaminicum of een protonpompinhibitor kan inderdaad worden ondernomen zonder risico dat een levensbedreigende aandoening wordt gemist. Bij patiënten ouder dan 45 jaar en bij patiënten met alarmerende symptomen is endoscopisch onderzoek vereist om een maligne aandoening uit te sluiten en de ernst van de oesofagitis te evalueren.
• Bij patiënten bij wie de resultaten van het endoscopisch onderzoek normaal zijn, en in geval van lichte oesofagitis, zijn er twee mogelijkheden. De eerste mogelijkheid is een behandeling met cisapride of een H₂ -antihistaminicum, waarbij de protonpompinhibitoren worden voorbehouden in geval van onvoldoende antwoord. De tweede mogelijkheid is dat onmiddellijk gestart wordt met een protonpompinhibitor, waarbij nadien de dosis wordt verlaagd of wordt overgeschakeld op een H₂ -antihistaminicum of een gastroprokineticum.
• Bij patiënten met matige of ernstige oesofagitis vormen protonpompinhibitoren de basisbehandeling. Wanneer het antwoord onvoldoende is, kan de dosis progressief worden verhoogd.

Langetermijnbehandeling

In de meeste gevallen kunnen dankzij een adequate initiële behandeling de symptomen worden verlicht en kan de oesofagitis worden genezen. Een occasionele behandeling, d.i. bij klachten, kan aangewezen zijn bij patiënten met milde of matig ernstige symptomen en weinig frequente recidieven. Wanneer de symptomen echter snel na stoppen van de behandeling opnieuw optreden, is een onderhoudsbehandeling, in het algemeen met een protonpompinhibitor, aangewezen. Bij jonge patiënten met frequente recidieven kan een chirurgische behandeling te verkiezen zijn boven een medicamenteuze behandeling van onbeperkte duur, op voorwaarde dat dit gebeurt in een centrum gespecialiseerd in dit type van ingreep.

Naar

• J.P. Galmiche et al.: Treatment of gastro-oesophageal reflux disease in adults. Brit Med J 316 : 1720-1723(1998)