Medicamenteuze behandeling van slapeloosheid

Inleiding

Slapeloosheid wordt gedefinieerd als onvoldoende slaap ofwel slaap van slechte kwaliteit die nadelige gevolgen heeft op de dagelijkse activiteiten, in het bijzonder vermoeidheid, concentratie- en geheugenstoornissen, verminderd prestatievermogen. Slapeloosheid is eveneens verbonden met een verhoogd risico op auto-ongevallen, depressie, alcoholisme en mortaliteit.

Classificatie

Slapeloosheid kan optreden als gevolg van extrinsieke factoren (bijvoorbeeld slechte inslaapgewoontes, toxicomanie, alcoholisme, een stress-situatie), intrinsieke factoren (bijvoorbeeld psychologische problemen, obstructieve apnoe, het "restless legs syndrome&quot) of stoornissen in het circadiaans ritme (bijvoorbeeld in geval van jetlag of afwijkende werktijden).

De classificatie van slapeloosheid gebeurt meestal in functie van de duur der symptomen. Men onderscheidt

• voorbijgaande slapeloosheid (2 à 3 dagen),
• kortdurende slapeloosheid (< 3 weken) en
• langdurige of chronische slapeloosheid (> 3 weken).

Aanbevelingen

Om slapeloosheid op een correcte manier te behandelen, is het noodzakelijk om een medische en psychiatrische anamnese, een klinisch onderzoek en eventueel bijkomende onderzoeken uit te voeren om een onderliggende oorzaak te kunnen opsporen [n.v.d.r.: bijvoorbeeld inname van geneesmiddelen zoals bepaalde β-blokkers, sympathicomimetica, bepaalde antidepressiva, theofylline, analgetica waarin coffeïne aanwezig is, corticosteroïden].

De behandeling van voorbijgaande slapeloosheid berust vooral op niet-medicamenteuze maatregelen. Een medicamenteuze behandeling is in principe niet aangewezen behalve indien de slapeloosheid op voorspelbare wijze optreedt. In dat geval kan een hypnoticum voorgeschreven worden voor slechts 2 of 3 nachten.

Bij kortdurende slapeloosheid kunnen, naast niet-medicamenteuze maatregelen, hypnotica op intermitterende wijze (bijvoorbeeld één nacht op drie) toegediend worden gedurende 7 à 10 dagen.

In geval van langdurige of chronische slapeloosheid zijn de therapeutische aanbevelingen niet duidelijk gedefinieerd. Indien een medische of psychiatrische oorzaak uitgesloten werd, kunnen cognitieve en gedragsmaatregelen in eerste instantie overwogen worden. Indien noodzakelijk kan een medicamenteuze behandeling geassocieerd worden aan niet-medicamenteuze maatregelen. In ieder geval dienen hypnotica enkel op intermitterende wijze en voor een korte duur (< 3 weken) gebruikt te worden om het optreden van afhankelijkheid en tolerantie te vermijden. De behandelingsduur bij chronische slapeloosheid is niet duidelijk vastgesteld. Bij verbetering der symptomen dient de posologie van het hypnoticum progressief verminderd te worden, bijvoorbeeld met 25% van de initiële dosis om de 5 dagen [n.v.d.r.: dikwijls wordt een tragere vermindering van de doses aanbevolen]. Indien er geen respons optreedt na een adequate behandeling, dient de patiënt gereëvalueerd te worden om een eventuele medische of psychiatrische oorzaak voor de slapeloosheid op te sporen.

Medicamenteuze behandeling

Behalve benzodiazepines worden ook andere geneesmiddelen voorgesteld voor de behandeling van slapeloosheid. Dit artikel somt deze verschillende geneesmiddelen op en situeert hun plaats in de behandeling van slapeloosheid.

Barbituraten

Er dient afgezien te worden van het gebruik van barbituraten wegens een hoog risico op ongewenste effecten, het snel optreden van gewenning en afhankelijkheid bij verlengd gebruik

Antidepressiva

Sedatieve antidepressiva zoals trazodon en amitriptyline zijn doeltreffend voor de behandeling van slapeloosheid bij depressieve patiënten. Men beschikt over onvoldoende gegevens betreffende het gebruik van antidepressiva bij de behandeling van slapeloosheid bij niet-depressieve patiënten.

Benzodiazepines

Benzodiazepines vormen de medicamenteuze basisbehandeling van slapeloosheid. Ofschoon de benzodiazepines relatief veilig zijn, gaan zij gepaard met ongewenste effecten zoals residuele slaperigheid, geheugenstoornissen en vallen, voornamelijk met benzodiazepines met langere werkingsduur, in geval van hoge doses en verlengd gebruik. Benzodiazepines met kortere werkingsduur geven een kleiner risico op residuele slaperigheid. Benzodiazepines met langere werkingsduur kunnen wel nuttig zijn in geval van angst overdag. In elk geval is het aangewezen de laagste effectieve dosis te gebruiken. Indien benzodiazepines regelmatig genomen worden gedurende lange tijd kan gewenning voor de hypnotische effecten optreden, en ontwenningsverschijnselen in geval van plots staken van de behandeling. Met kortwerkende benzodiazepines kan gewenning reeds na 1 of 2 weken optreden. Benzodiazepines kunnen bovendien respiratoire depressie veroorzaken en ze mogen niet gebruikt worden bij patiënten met slaapapnoe of een obstructieve chronische longziekte (COPD).

Zolpidem

Zolpidem onderscheidt zich van de benzodiazepines door een meer specifiek hypnosedatief effect en minder uitgesproken anticonvulsieve, myorelaxerende en anxiolytische eigenschappen. Zolpidem werkt vlug in, en heeft een korte halfwaardetijd (1,5 à 2,4 u). Zolpidem lijkt even werkzaam als de benzodiazepines op inductie en behoud van slaap, maar in tegenstelling tot de benzodiazepines lijkt zolpidem de fysiologie van de slaap niet te verstoren. De ongewenste effecten zijn afhankelijk van de dosis en treden vooral op met dosissen van 20 mg of meer. De meest voorkomende ongewenste effecten zijn slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn en gastro-intestinale problemen. Geheugenstoornissen, nachtmerries, verwardheid, depressie, val en asthenie werden eveneens beschreven. Hoewel zolpidem in een dosis van 10 mg de respiratoire functie bij COPD-patiënten niet blijkt te verstoren, blijft voorzichtigheid nodig in geval van respiratoire aandoeningen. De aanbevolen dosis voor de behandeling van slapeloosheid op korte termijn bedraagt 10 mg onmiddellijk vóór het slapengaan. Een initiële dosis van 5 mg is aangewezen voor patiënten ouder dan 65 jaar en in geval van leverinsufficiëntie. Hoewel een behandelingsduur van 7 à 10 dagen in principe niet mag overschreden worden, hebben sommige studies aangetoond dat zolpidem eveneens doeltreffend is in de behandeling van langdurige slapeloosheid en dat dit zou gepaard gaan met een verminderd risico op gewenning, afhankelijkheid en reboundfenomeen in vergelijking met de benzodiazepines. Aangezien slechts één van deze studies gecontroleerd en dubbel-blind uitgevoerd werd, dienen deze resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden en is bevestiging van deze resultaten noodzakelijk.

In afwachting hiervan en rekening houdend met de hoge kostprijs, is zolpidem geen eerstekeuzegeneesmiddel voor de behandeling van slapeloosheid.

Zopiclon

Zopiclon heeft dezelfde effecten op de slaap als de benzodiazepines. Het heeft een halfwaardetijd van 3,5 à 6,5 u. De meest voorkomende ongewenste effecten zijn een bittere smaak in de mond, monddroogte, moeilijkheden om op te staan ' s morgens, slaperigheid, nausea en nachtmerries. De aanbevolen dosis voor de behandeling van slapeloosheid op korte termijn bedraagt 7,5 mg per dag 30 à 60 minuten vóór het slapengaan. Een initiële dosis van 3,75 mg is aangewezen voor bejaarde patiënten en in geval van leverinsufficiëntie. Zopiclon schijnt geen respiratoire depressie bij COPD-patiënten met zich mee te brengen. Net zoals voor de benzodiazepines is er met zopiclon een rebound-fenomeen bij het stopzetten van de behandeling. Afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen werden beschreven bij patiënten met antecedenten van verslaving.

Zopiclon schijnt dus geen significant voordeel te vertonen ten opzichte van benzodiazepines wat betreft de doeltreffendheid en de ongewenste effecten.

Diverse preparaten

Bepaalde H₁ -antihistaminica zoals difenhydramine en doxylamine worden als sedativa gebruikt. Deze geneesmiddelen kunnen slaperigheid overdag, psychomotorische stoornissen en anticholinerge effecten teweegbrengen.

Het verbruik van alcohol als sedativum is te verwerpen gezien het gevaar op afhankelijkheid en het frequent nachtelijk ontwaken.

L-tryptofaan, voorgesteld als natuurlijk hypnoticum, werd uit de handel getrokken wegens het risico op het eosinofilie-myalgiesyndroom.

Valeriaan is een plantaardig product waarvan het werkingsmechanisme nog niet is opgehelderd. De plaats ervan in de behandeling van slapeloosheid is nog niet duidelijk gedefinieerd. Hoewel er weinig ongewenste effecten werden gerapporteerd, is gebruik op lange termijn niet aangewezen wegens onvoldoende gegevens.

Melatonine is een neurohormoon waarvan de werkzaamheid in de coördinatie van het circadiaans ritme en de behandeling van slaapstoornissen verbonden met jetlag en afwijkende werktijden goed beschreven is. De doeltreffendheid als hypnoticum is daarentegen niet duidelijk aangetoond en men beschikt niet over voldoende gegevens betreffende de veiligheid op lange termijn. [N.v.d.r.: in België is de aflevering van alle preparaten die melatonine bevatten verboden behalve in het kader van klinische studies (zie ook Folia september 1997)].

Besluit

Benzodiazepines, zolpidem en zopiclon hebben een vergelijkbaar hypnotisch effect en er zijn onvoldoende gegevens om tot een significant voordeel van zolpidem of zopiclon ten opzichte van de benzodiazepines te kunnen besluiten.

Ook zijn diverse andere preparaten voorgesteld voor de behandeling van lichte slapeloosheid doch in afwachting van meer gegevens dienen deze met voorzichtigheid gebruikt te worden.

Naar

• J. Wagner et al.: Beyond benzodiazepines Alternative pharmacologic agents lor the treatment of insomnia. Ann Pharmacother 32 : 680-691(1998)
• D. Kupfer et al.: Management of insomnia. N Engl J Med 336 : 341-346(1998)

Specialiteitsnamen

• In het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium onderscheidt men, in functie van hun farmacokinetiek, de benzodiazepines met korte werkingsduur, met intermediaire werkingsduur en met lange werkingsduur. De benzodiazepines met korte werkingsduur kunnen verantwoordelijk zijn voor meer uitgesproken ontwenningsverschijnselen bij het stopzetten van de behandeling en meer frequente paradoxale reacties. Het is daarom aanbevolen als hypnoticum benzodiazepines met intermediaire werkingsduur te gebruiken.
• Het voorschrijven van hypnotica bij bejaarde patiënten verdient speciale aandacht wegens het verhoogde risico op toegenomen sedatie en val. Interacties, in het bijzonder met andere geneesmiddelen die het centraal neurologisch systeem deprimeren, zijn frequent. Om al deze redenen is het aanbevolen een zo laag mogelijke dosis voor te schrijven.
• Grote voorzichtigheid is eveneens geboden bij het voorschrijven van hypnotica bij patiënten met antecedenten van ethylisme of toxicomanie, alsook bij bestuurders van voertuigen en gebruikers van machines die moeten gewaarschuwd worden voor het risico op hang-over.