Antibiotische behandeling van infecties van de lage luchtwegen bij de volwassene in de huisartspraktijk
In de huisartspraktijk behelzen infecties van de lage luchtwegen een grote verscheidenheid aan klinische verschijnselen, gaande van hoest zonder fluimen of enig thorakaal teken, tot een toestand met mucopurulente fluimen, koorts, algemeen onwelzijn, dyspnoe en diffuse of gelokaliseerde tekenen bij longauscultatie. Ofschoon het merendeel van de infecties van de lage luchtwegen die in de huisartspraktijk worden gezien spontaan genezen, gaat het in 5% van de gevallen om pneumonieën waarbij een onmiddellijke antibiotische behandeling noodzakelijk is. De meeste patiënten bij wie een infectie van de lage luchtwegen gediagnosticeerd wordt, krijgen antibiotica, wat het probleem van overmatig voorschrijven stelt. Dit artikel handelt over de rol van antibiotica in de huisartspraktijk in geval van vermoeden van infectie van de lage luchtwegen bij de volwassene.
In meerdere gerandomiseerde dubbelblinde studies werd een antibiotische behandeling (doxycycline, erythromycine of co-trimoxazol gedurende 7 à 10 dagen) vergeleken met placebo bij patiënten met acute bronchitis in afwezigheid van chronische obstructieve longaandoening (COPD) of klinische tekenen van pneumonie. Bij de meeste patiënten werd geen klinisch significant voordeel van een antibiotische behandeling waargenomen. Hoest persisteerde gewoonlijk gedurende 2 à 3 weken, onafhankelijk van de inname van antibiotica. Een recente meta-analyse van 8 gerandomiseerde dubbelblinde studies bij 804 patiënten toonde geen significante klinische verbetering van het hoesten door de inname van antibiotica.
In een systematisch overzicht werd het nut van een antibiotische behandeling (gewoonlijk met een aminopenicilline zoals amoxicilline of met een tetracycline) geanalyseerd in 9 gerandomiseerde dubbelblinde studies met in totaal 1.101 patiënten met een acute opstoot van COPD. De resultaten toonden een gering maar statistisch significant voordeel van de antibiotische behandeling. Dit voordeel kan van belang zijn voor de patiënten met een verminderde basale longfunctie.
- In geval van hoest (productief of niet) zonder een ander respiratoir symptoom of thorakaal teken bij volwassenen in goede gezondheid is een antibiotische behandeling niet gerechtvaardigd. Behalve de kostprijs dient vermeld dat een dergelijke behandeling ongewenste effecten kan geven en de antibioticaresistentie doet toenemen.
- In geval van acute exacerbatie van COPD leveren antibiotica meest voordeel in termen van verdwijnen van de symptomen en tegengaan van verergering, wanneer de opstoot gepaard gaat met toename van de dyspnoe, verhoogd sputumvolume en meer purulente fluimen. De British Thoracic Society beveelt dan ook een antibiotische behandeling aan indien twee van deze drie karakteristieken aanwezig zijn.
- In geval van vermoeden van pneumonie dient zonder uitstel een antibiotische behandeling gestart te worden. De diagnose van pneumonie moet overwogen worden bij elke patiënt die, onafhankelijk van zijn leeftijd, behalve hoest ook dyspnoe, tachypnoe, thorakale pijn en/of nieuwe thorakele tekenen bij auscultatie vertoont, vooral bij wijziging van de algemene toestand. Bij patiënten ouder dan 65 jaar is de mortaliteit te wijten aan pneumonie hoog, vooral in aanwezigheid van een voorafbestaande aandoening (chronische hart- of longaandoening, chronische neurologische aandoening, diabetes mellitus). Ofschoon vele infecties van de lage luchtwegen een virale oorzaak hebben, is een bacteriële infectie, in het bijzonder door Pneumococcus pneumoniae, frequenter boven de 60 jaar en in geval van een voorafbestaande aandoening; in sommige gevallen kan hospitalisatie noodzakelijk zijn.
In de huisartspraktijk is de keuze van het antibioticum bij respiratoire infecties bijna steeds empirisch. Het doel is om zo specifiek mogelijk te behandelen, terwijl toch de meest waarschijnlijk verantwoordelijke kiemen gedekt worden.
-
Amoxicilline is een goed eerstekeuze-antibioticum voor infecties van de lage luchtwegen buiten het ziekenhuis verworven.
- Omwille van het toenemend aantal resistente stammen van H. influenzae en van M. catarrhalis tegen amoxicilline, is de associatie amoxicilline-clavulaanzuur [n.v.d.r.: of een cefalosporine van de tweede generatie] een redelijke keuze wanneer een infectie met één van deze stammen waarschijnlijk is, in het bijzonder bij ernstige COPD-opstoten of in geval van pneumonie bij patiënten met chronische aandoening. [N.v.d.r.: er bestaat consensus, nationaal en internationaal, dat de associatie amoxicilline-clavulaanzuur de eerste keuze is voor de behandeling van pneumonie, onafgezien van het bestaan van een chronische aandoening.]
-
Erythromycine is een goed alternatief in geval van penicilline-allergie of falen van amoxicilline. [N.v.d.r.: het percentage pneumokokken resistent tegen erythromycine verhoogt vlug in landen zoals België waar macroliden veel gebruikt worden.] Erythromycine is een eerste keuze bij vermoeden van een infectie door een atypische kiem (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en Legionella pneumophila), bijvoorbeeld in geval van epidemie. [N.v.d.r.: bij infecties door M. pneumoniae en C. pneumoniae is ook doxycycline doeltreffend.] Erythromycine is weinig actief tegen H. influenza. De nieuwe macroliden zouden beter verdragen worden door patiënten die ongewenste gastro-intestinale effecten met erythromycine vertonen.
-
Chinolonen zijn geen eerste keuze en moeten voorbehouden worden voor gecompliceerde en weerstandige refractaire infecties van de lage luchtwegen.
Naar
-
Antibiotic treatment of adults with chest infection in general practice.
Drug Ther Bull 36 : 68-72(1998)
Nota van de redactie
In september 1998 werd door de Europese Unie in Kopenhagen een bijeenkomst georganiseerd rond het probleem van toenemende resistentie tegen antibiotica. Deze toename is op de eerste plaats uit te leggen door het overmatig gebruik van antibiotica. Deze bijeenkomst leidde tot de "Copenhagen Recommendation".
|
