Beta-blokkers bij hartfalen: de CIBIS-II studie en de MERIT-HF studie

In 1999 zijn in de Lancet de resultaten gepubliceerd van twee grootschalige gerandomiseerde dubbelblinde studies waarin het effect van twee cardioselectieve β-blokkers op de mortaliteit bij patiënten met hartfalen werd onderzocht: de CIBIS-II-studie (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) en de MERIT-HF-studie (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure).

In meerdere kleinschalige studies was reeds aangetoond dat een behandeling met een β-blokker nuttig kan zijn bij hartfalen [zie ook Folia maart 1997]; uit een meta-analyse van 18 placebo-gecontroleerde studies bleek dat β-blokkers de ejectiefractie verhogen met 29%, en het risico op mortaliteit verminderen met 32%. Hoewel β-blokkers met vasodilaterende eigenschappen zoals carvedilol theoretische voordelen bieden voor de behandeling van hartfalen, tonen de resultaten van de CIBIS-II-studie en de MERIT-HF-studie dat cardioselectieve β-blokkers zonder vasodilaterende eigenschappen eveneens nuttig kunnen zijn bij hartfalen. In deze twee studies waren de patiënten gestabiliseerd op diuretica en ACE-inhibitoren (of een andere vasodilator in geval van intolerantie tegenover ACE-inhibitoren).

In de CIBIS-II studie werd het effect van bisoprolol onderzocht op de mortaliteit bij 2.647 symptomatische patiënten in New York Heart Association (NYHA)-klassen III en IV met systolische linkerventrikeldisfunctie (ejectiefractie ≤ 35%). Het effect van bisoprolol was het meest uitgesproken bij patiënten met ischemisch hartlijden die bij de start van de studie in NYHA-klasse III waren. De resultaten die zijn bekomen na een follow-up van gemiddeld 1,3 jaar worden in de tabel samengevat.

In de Merit-HF studie werd het effect van metoprolol onderzocht op de mortaliteit bij 3.991 patiënten met chronisch hartfalen in NYHA-klassen II, III of IV, met systolische linkerventrikeldisfunctie (ejectiefractie ≤ 40%). De resultaten die zijn bekomen na een follow-up van 1 jaar worden in de tabel samengevat.

"Number needed to treat&quot³ (NNT)

20

50

17

(gedurende 1,3 jaar)

27

34

67

(gedurende 1 jaar)

Bij hartfalen verbeteren ACE-inhibitoren de symptomen, de hemodynamische functies en de ventriculaire remodelling, en beïnvloeden ze de mortaliteit gunstig door verslechtering van het hartfalen tegen te gaan. Het gunstig effect van b-blokkers lijkt additief te zijn aan dit van de ACE-inhibitoren, in het bijzonder door vermindering van plotse dood.

Ondanks de gegevens uit de CIBIS-II en MERIT-HF-studies, is er nog onvoldoende evidentie voor een gunstig effect van b-blokkers bij meerdere groepen patiënten. Zo is er geen overtuigende evidentie bij patiënten met zeer ernstig hartfalen (klasse IV): in de CIBIS-II studie ging het meestal om patiënten uit NYHA-klasse III. Evidentie ontbreekt ook bij patiënten met asymptomatische linkerventrikeldisfunctie, patiënten met diastolische disfunctie, en patiënten met recent myocardinfarct. Bijkomende gegevens zijn ook nodig bij bejaarden gezien in maar weinig studies patiënten ouder dan 80 jaar zijn ingesloten.

Het gebruik van β-blokkers kan dus worden aanbevolen bij patiënten met stabiel mild tot matig hartfalen en met systolische linkerventrikeldisfunctie; men dient te starten met een lage dosis die eventueel progressief over meerdere weken of maanden kan worden verhoogd. De contra-indicaties van β-blokkers moeten strikt worden gerespecteerd [n.v.d.r.: dit zijn gedecompenseerd hartfalen, atrioventriculaire blok van de 2de en de 3de graad, uitgesproken sinusale bradycardie, ernstige vasculaire stoornissen, bronchiaal astma]. Het gebruik van β-blokkers bij hartfalen vereist een zekere ervaring en het advies van een cardioloog is te verkiezen.

Terloops dient opgemerkt te worden dat β-blokkers sinds lang ook worden aanbevolen na myocardinfarct bij patiënten zonder hartfalen. Ondanks het feit dat reeds 20 jaar voldoende gegevens over hun doeltreffendheid in deze indicatie bestaan, worden ze nog steeds te weinig gebruikt.

Naar

• CIBIS-II investigators and cornmittees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II) a randomised trial Lancet 353 : 9-13(1999)
• MERIT-HF study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 353 , : 2001-2007(1999)
• H. Krumholz: β-blockers for mild to moderate heart failure. Lancet 353 : 2-3(1999)
• N. Sharpe: Benefit of β-blockers for heart failure proven in 1999. Lancet 353 : 1988-1989(1999)
• J. Geland et al.: The evidence for β-blockers in heart failure. Brit Med J 318 : 824-825(1999)

Glossarium

• New York Heart Association (NYHA)-classificatie van de ernst van hartfalen
  • Klasse I: geen of nauwelijks klachten: geen beperking van de activiteiten;
  • Klasse II: klachten alleen bij zware lichamelijke inspanning;
  • Klasse III: klachten reeds bij matige lichamelijke inspanning;
  • Klasse IV: klachten in rust
• Relatief risico¹: het risico (in dit geval, risico op mortaliteit of op hospitalisatie) bij behandelde patiënten ten opzichte van het risico bij niet-behandelde patiënten. Een relatief risico gelijk aan één zou er op wijzen dat er geen verschil is tussen de twee groepen. Een relatief risico kleiner dan één wijst op een gunstig effect van de behandeling.
• 95 %-betrouwbaarheidsinterval²: het interval rond een steekproefwaarde (in dit geval de daling van de mortaliteit of het risico op hospitalisatie), waarbinnen met 95% zekerheid de echte waarde ligt.
• Number needed to treat (NNT)³: het aantal patiënten dat gedurende een bepaalde periode (gedurende 1,3 jaar in de CIBIS-II-studie, gedurende 1 jaar in de MERIT-HF-studie) moet behandeld worden om één klinische gebeurtenis (in dit geval een overlijden of een hospitalisatie) te voorkomen.

Specialiteitsnamen