Preventie van infectieuze endocarditis

In de Folia van mei 1995werden de in 1990 herziene richtlijnen van de American Heart Association gepubliceerd omtrent de preventie van infectieuze endocarditis ten gevolge van bepaalde ingrepen. In 1997 zijn deze richtlijnen herzien, met een aantal veranderingen in indicaties en schema' s voor antibiotische profylaxis. De indicaties en schema' s voor antibiotische profylaxis worden hierna opnieuw besproken. De algemene commentaren in het artikel in de Folia mei 1995(o.a. belang van nauwgezette tandhygiëne bij patiënten met risico op endocarditis) blijven geldig.

Indicaties voor antibiotische profylaxis

In tabel 1 worden de hartafwijkingen vermeld in functie van hun risico op endocarditis (hoog, intermediair, zeer laag of verwaarloosbaar risico).

In tabel 2 worden de ingrepen opgesomd naargelang antibiotische profylaxis al dan niet aanbevolen is.

De American Heart Association raad in principe profylaxis aan bij patiënten met hartafwijkingen met hoog en intermediair risico op endocarditis in geval van een ingreep die een hoog risico op bacteriëmie inhoudt.

Schema’s voor antibiotische profylaxis

De aanbevelingen van de American Heart Association worden vermeld in tabel 3. De belangrijkste veranderingen in de schema’s voor antibiotische profylaxis van endocarditis ten opzichte van de richtlijnen van 1990 zijn de volgende:

• Een tweede dosis van het antibacteriële middel wordt niet meer aanbevolen bij tandheelkundige ingrepen en instrumentatie ter hoogte van de bovenste luchtwegen en oesophagus.
• Erythromycine is geen eerste keuze meer bij patiënten allergisch aan penicillines.
• De preventieve schema’s bij ingrepen ter hoogte van de genito-urinaire en gastro-intestinale tractus zijn vereenvoudigd.

Naar

• A.S. Dajani et al.: Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA 277 : 1794-1801(1997)

• Hartklepprothesen met inbegrip van hartklepbioprothesen en homogreffen
• Bacteriële endocarditis in voorgeschiedenis
• Complexe cyanogene congenitale hartafwijkingen (tetralogie van Fallot, transpositie van de grote vaten...)

• De meeste andere congenitale hartafwijkingen (open ductus arteriosus, ventrikelseptumdefect, coarctatio aortae...)
• Verworven hartklepdisfunctie de (b.v. van reumatische oorsprong)
• Hypertrofische hartmyopathie

• Geïsoleerd atriumseptumdefect type ostium secundum
• Chirurgisch herstel, zonder gevolgen na 6 maanden, van een atriumseptumdefect type ostium secundum, een ventrikelseptumdefect, of een open ductus arteriosus
• Voorafgaande coronaire overbrugging
• Prolaps van de mitralisklep zonder klepregurgitatie
• Fysiologisch, functioneel of onschuldig hartgeruis
• Voorafgaande ziekte van Kawasaki zonder klepdisfunctie
• Voorafgaand acuut reuma zonder klepdisfunctie
• Cardiale pacemakers (intravasculair en epicardiaal) en geïmplanteerde defibrillatoren

Tandheelkundige ingrepen (niet-exhaustieve lijst)¹

• Tandheelkundige ingrepen die gingiva- of mucosabloeding veroorzaken, inclusief parodontale ingreep

Ingrepen ter hoogte van de respiratoire tractus¹

• Tonsillectomie en/of adenoïdectomie
• Chirurgische ingreep t.h.v. de slijmvliezen van de luchtwegen
• Bronchoscopie met rigiede bronchoscoop

Ingrepen ter hoogte van de genito-urinaire tractus¹

• Urethrale dilatatie
• Prostaatchirurgie
• Cystoscopie

Ingrepen ter hoogte van de gastro-intestinale tractus 2

• Sclerotherapie bij oesofageale varices
• Oesofageale dilatatie
• Galblaaschirurgie
• Endoscopische retrograde cholangiografie bij biliaire obstructie

Tandheelkundige ingrepen (niet-exhaustieve lijst)

• Tandheelkundige ingrepen die geen gingivabloeding veroorzaken
• Inspuiting van lokale anesthetica (met uitsluiting van intraligamentaire inspuiting)
• Wisseling van de melktanden

Ingrepen ter hoogte van de respiratoire tractus

• Insertie van transtympanische buisjes
• Endotracheale intubatie
• Bronchoscopie met flexibele bronchoscoop met of zonder biopsie³

Ingrepen ter hoogte van de genito-urinaire tractus

• Sectio caesarea
• Vaginale bevalling³
• In afwezigheid van infectie: urethrale katheterisatie, uteriene dilatatie, curettage, therapeutische abortus, ingreep voor sterilisatie, en plaatsing of wegname van intra-uterien materiaal (IUD)
• Vaginale hysterectomie³

Ingrepen ter hoogte van de gastro-intestinale tractus

• Transoesofageale echocardiografie³
• Endoscopie met of zonder gastro-intestinale biopsie³

Andere ingrepen (niet-exhaustieve lijst)

• Hartkatheterisatie inclusief ballondilatatie
• Pacemaker implantatie

¹ Profylaxis is aanbevolen bij patiënten met hartafwijkingen met hoog en intermediair risico

² Profylaxis is aanbevolen bij patiënten met hartafwijkingen met hoog risico, en is optioneel bij patiënten met hartafwijkingen met intermediair risico

³ Bij patiënten met hartafwijkingen met hoog risico opteren sommigen, zelfs bij laagrisico-ingrepen op het genito-urinaire stelsel, de gastro-intestinale tractus of de lagere luchtwegen, voor profylaxis.

Tandheelkundige ingrepen en instrumentatie ter hoogte van de bovenste luchtwegen en oesofagus

Patiënten niet allergisch aan penicillines

Ampicilline

Volwassenen: 2 g i.m. of i.v.

Kinderen¹: 50 mg/kg i.m. of i. v.

Patiënten allergisch aan penicillines

Clindamycine

Volwassenen: 600 mg i.v.

Kinderen¹: 20 mg/kg i.v.

of

Cefazoline²

Volwassenen: 1 g i.m. of i.v.

Kinderen¹: 25 mg/kg i.m. of i.v.

Ingrepen ter hoogte van de genito-urinaire en gastro-intestinale tractus (met uitzondering van de oesofagus)

Patiënten met hoog risico

Ampicilline + gentamicine

2 g ampicilline i.m. of i.v. en 1,5 mg/kg gentamicine (max. 120 mg) i.m. of i.v. binnen de 30 minuten vóór de ingreep; 6 uur later 1 g ampicilline i.m. of i.v. of 1 g amoxicilline per os

50 mg/kg ampicilline i.m. of i.v. (max. 2 g) en 1,5 mg/kg gentamicine i.m. of i.v. binnen de 30 minuten vóór de ingreep; 6 uur later 25 mg/kg ampicilline i.m. of i.v. of 25 mg/kg amoxicilline per os

Patiënten met matig risico

Amoxicilline of ampicilline

2 g amoxicilline per os 1 uur vóór de ingreep, of 2 g ampicilline i.m. of i.v. binnen de 30 minuten vóór de ingreep.

50 mg/kg amoxicilline per os 1 uur vóór de ingreep, of 50 mg/kg ampicilline i.m. of i.v. binnen de 30 minuten vóór de ingreep

Patiënten met hoog risico

vancomycine + gentamicine

1 g vancomycine i.v. infuus over 1à 2 uur en 1,5 mg/kg gentamicine (max. 120 mg) i.m. of i.v. (injectie en einde van het infuus binnen de 30 minuten vóór de ingreep)

20 mg/kg vancomycine i.v. infuus over 1à 2 uur en 1,5 mg/kg gentamicine i.m. of i.v. (injectie en einde van het infuus binnen de 30 minuten vóór de ingreep)

Patiënten niet matig risico

vancomycine

1 g vancomycine i.v. infuus over 1à 2 uur (einde van het infuus binnen de 30 minuten vóór de ingreep)

20 mg/kg vancomycine i.v. infuus over 1à 2 uur (einde van het infuus binnen de 30 minuten vóór de ingreep)

¹ De totale dosis voor kinderen mag nooit deze voor volwassenen overschrijden.

² De cefalosporines mogen niet gebruikt worden bij patiënten met type 1-overgevoeligheid aan penicillines (urticaria, angioneurotisch oedeem of anafylactische shock; zie ook Folia oktober 1999 ). In de Belgische consensustekst over de profylaxis van bacteriële endocarditis worden deze cefalosporines helemaal niet aanbevolen (zie Commentaar van de redactie).

Nota van de redactie

• De in 1997 herziene richtlijnen van de American Heart Association zijn ook opgenomen in de Aanbevelingen voor het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde Hoge Gezondheidsraadin (1998).
• In Bloedvaten Hart Longen [4 : 139-143(1999)]verscheen een Belgische consensustekst over de profylaxis van bacteriële endocarditis. Deze werd opgesteld door de werkgroep van de Belgian Society for Infectiology and Clinical Microbiology, de Belgian Society for Cardiology en de Belgian Society for Stomatology, en is hoofdzakelijk gebaseerd op de richtlijnen van de American Heart Association. De belangrijkste verschillen met de Amerikaanse richtlijnen zijn de volgende.
  • De cefalosporines van de eerste generatie (cefalexine, cefadroxil, cefazoline) worden helemaal niet aanbevolen als alternatief bij patiënten met penicillineallergie gezien het risico op (zeldzame) allergische kruisreacties met andere β-lactamantibiotica [zie Folia oktober 1999 ].
  • Azithromycine is niet opgenomen in de schema' s voor antibiotische profylaxis. De serumspiegels zijn zeer laag, en er is tot op heden slechts één studie uitgevoerd op een diermodel waaruit blijkt dat azithromycine een werking heeft die vergelijkbaar is met deze van clindamycine.
  • Bij ingrepen ter hoogte van de gastro-intestinale tractus (met uitzondering van de oesofagus) of ter hoogte van de genito-urinaire tractus bij patiënten met matig risico wordt een dosis van 3 g amoxicilline (75 mg/kg bij het kind) aanbevolen in plaats van 2 g (50 mg/kg bij het kind). Het argument hiervoor is dat de verantwoordelijke kiem vaak een enterokok is die minder gevoelig is voor amoxicilline dan Streptococcus viridans.