Spironolacton bij ernstig hartfalen: de RALES-studie

In de New England Journal of Medicine werden recent de resultaten gepubliceerd van een gerandomiseerde dubbelblinde studie naar het effect van spironolacton, een aldosteronreceptorantagonist, op de morbiditeit en mortaliteit bij ernstig systolisch hartfalen. Deze studie (Randomized Aldactone Evaluation Study of RALES) is voortijdig gestopt omwille van het gunstig effect van spironolacton.

In de RALES-studie werden 1.663 patiënten ingesloten met ernstig hartfalen (NYHA-klassen III en IV) en met linkerventrikeldisfunctie (ejectiefractie lager dan 35%). Alle patiënten werden behandeld met een ACE-inhibitor en een lisdiureticum, en de meesten kregen ook digoxine. Associatie van spironolacton in een dosis van 25 mg per dag (eventueel verhoogd tot 50 mg per dag) aan deze standaardbehandeling verminderde significant de morbiditeit en mortaliteit bij deze patiënten met ernstig hartfalen. Na twee jaar ongeveer bedroeg de totale mortaliteit in de groep behandeld met spironolacton 35%, versus 46% in de placebogroep. Waarschijnlijk is het natriuretisch effect van spironolacton niet de enige uitleg voor dit gunstig effect, en heeft spironolacton ook een cardioprotectief effect, in het bijzonder door verminderen van de fibrose ter hoogte van het myocard en de bloedvaten.

Bij ongeveer 10% van de mannen behandeld met spironolacton werden gynaecomastie en spanning ter hoogte van de borsten gerapporteerd; klinisch significante hyperkaliëmie werd slechts zelden waargenomen.

Naar aanleiding van deze studie stelt de auteur van een editoriaal in de Lancet volgende aanbevelingen voor. Bij patiënten met hartfalen en linkerventrikeldisfunctie (al dan niet symptomatisch) zijn de ACE-inhibitoren de eerste keuze. Men kan hieraan een lisdiureticum toevoegen bij aanwezigheid van symptomen, of een β-blokker bij patiënten met lichte tot matige vormen van hartfalen (NYHA-klassen II en III), of nog spironolacton bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA III en IV). De auteur van dit editoriaal vestigt de aandacht op de klinische gevolgen van de RALES-studie voor de praktijk, in het bijzonder voor wat betreft het risico op hyperkaliëmie en nierfalen. De resultaten van de RALES-studie tonen dat de incidentie van hyperkaliëmie en nierfalen toeneemt bij doses van spironolacton boven de 50 mg per dag. Strikte controle van het ionogram en de nierfunctie (eenmaal per maand gedurende 3 maanden, nadien om de 3 à 6 maand) is dan ook noodzakelijk, vooral bij doses hoger dan 50 mg per dag.

Er zijn geen studies beschikbaar over spironolacton bij patiënten met matig hartfalen of diastolisch hartfalen.

Naar

• B. Pitt et al.: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 341 : 709-717(1999)
• K. Weber: Aldosterone and spironolactone in heart failure. N Engl J Med 341 : 753-754(1999)
• A. Richards et al.: Aldosterone antagonism in heart failure. Lancet 354 : 789-790(1999)

Glossarium

New York Heart Association (NYHA)-classificatie van de ernst van hartfalen

• Klasse I: geen of nauwelijks klachten; geen beperking van de activiteiten
• Klasse II: klachten treden alleen op bij zware lichamelijke inspanning
• Klasse III: klachten reeds aanwezig bij matige lichamelijke inspanning
• Klasse IV: klachten in rust

Nota van de redactie

In de Folia van september 1998werden twee gevallen van fatale iatrogene hyperkaliëmie beschreven. In de twee gevallen waren de patiënten behandeld met een ACE-inhibitor, een lisdiureticum en spironolacton in een dosis van 100 mg per dag. Er werd geschreven dat het bij risicopatiënten (gestoorde nierfunctie) in principe aanbevolen is kaliumsparende diuretica en kaliumsupplementen te vermijden, en in elk geval de associatie ervan met andere geneesmiddelen die hyperkaliëmie in de hand kunnen werken. Indien hyperkaliëmie optreedt, moet men trachten de geneesmiddelen die hyperkaliëmie kunnen veroorzaken, te stoppen.