Secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten

Cerebrovasculaire accidenten (CVA) zijn de tweede doodsoorzaak in de wereld. De incidentie ervan vermindert echter in de geïndustrialiseerde landen dankzij de ontwikkeling van preventieve maatregelen. In dit artikel worden deze preventieve maatregelen besproken, in het bijzonder de geneesmiddelen gebruikt voor de secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten.

Controle van de risicofactoren

Bij de secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten dienen in de eerste plaats de risicofactoren voor cerebrovasculaire arterioclerose zoals arteriële hypertensie, tabagisme, hyperglykemie en hyperlipemie, te worden aangepakt. Coronaire aandoeningen en voorkamerfibrillatie verhogen eveneens dit risico.

In geen enkele grootschalige gerandomiseerde studie is specifiek de invloed van daling van de cholesterolspiegels onderzocht bij patiënten die een cerebrovasculair accident hebben doorgemaakt. Uit twee meta-analyses van secundaire preventiestudies bij patiënten met coronairlijden blijkt evenwel dat de daling van de LDL-cholesterolspiegels door statines het risico van cerebrovasculair accident met ongeveer 30% vermindert, zonder effect echter op de mortaliteit. Op basis van deze analyses en van studies naar het effect van daling van de cholesterolspiegels op de regressie van atheromateuze plaques ter hoogte van de carotiden, kan een behandeling met een statine aanbevolen worden bij patiënten jonger dan 75 jaar die een cerebrovasculair accident hebben doorgemaakt geassocieerd aan een atheromatose van de carotiden of aan een coronaropathie, vooral in aanwezigheld van arteriële hypertensie en/of diabetes. Bij patiënten ouder dan 75 jaar is er geen duidelijk bewijs van een gunstig effect van een daling van de cholesterolspiegels op het risico van coronair accident of cerebrovasculair accident.

Verhoogde plasmaconcentraties van homocysteïne zijn geassocieerd met een verhoogd risico van cardiovasculaire aandoeningen. Men kan deze plasmaconcentraties doen dalen door toediening van vitaminesupplementen (foliumzuur en pyridoxine), maar het effect van een dergelijke daling op het cardiovasculaire risico is niet bewezen [zie ook Folia juli 2000 ].

Anti-aggregantia

Acetylsalicylzuur

In meerdere gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studies is het effect van acetylsalicylzuur onderzocht bij patiënten die een transitoir ischemisch accident (TIA) of een cerebrovasculair accident hebben doorgemaakt. Uit de resultaten blijkt dat acetylsalicylzuur het risico van recidieven met ongeveer 25% vermindert, en dat het ook de mortaliteit vermindert. De optimale dosis van acetylsalicylzuur is niet duidelijk gedefinieerd, maar een dagdosis van 75 mg à 350 mg kan worden aanbevolen [zie ook Folia juni 1998]. In twee studies was er qua doeltreffendheid geen statistisch significant verschil tussen lage en hoge doses acetylsalicylzuur, maar het risico van gastro-intestinale bloedingen neemt toe met de dosis.

Dipyridamol

In drie gerandomiseerde studies bij in totaal 1.575 patiënten is de doeltreffendheid onderzocht van acetylsalicylzuur (in doses van 900 à 1300 mg p.d.) alleen of in associatie met dipyridamol (150 à 300 mg p.d.) in de secundaire preventie na een cerebrovasculair accident. De resultaten tonen geen statistisch significant verschil tussen de twee groepen. In een meer recente studie bij 6.602 patiënten verminderde dipyramidol (400 mg p.d.) alleen of in associatie met acetylsalicylzuur (50 mg p.d.) de incidentie van recidieven. In deze studie was de associatie dipyridamol - acetylsalicylzuur lichtjes meer doeltreffend dan acetylsalicylzuur in monotherapie aan lage dosis (50 mg p.d.) of dan dipyridamol in monotherapie (400 mg p.d.) voor wat de daling van de incidentie van recidieven betreft, maar dit was niet het geval voor de mortaliteit of de incidentie van coronaire accidenten. Deze studie was echter onderwerp van meerdere kritieken, o.a. omwille van de lage dosis acetylsalicylzuur die werd gebruikt.

Op basis van de resultaten van deze studies lijkt de associatie dipyridamol (400 mg p.d.) - acetylsalicylzuur (50 mg p.d.) in de secundaire preventie dus iets doeltreffender te zijn dan acetylsalicylzuur in lage dosis, maar de associatie is duurder en het is niet aangetoond dat ze doeltreffender is dan acetylsalicylzuur in termen van mortaliteit. Gezien er geen vergelijkende gegevens zijn met acetylsalicylzuur in een dosis van 100 à 350 mg per dag, kan systematisch gebruik van dipyridamol niet aanbevolen worden.

Er zijn evenmin vergelijkende studies beschikbaar met clopidogrel, ticlopidine of de anticoagulantia.

Ticlopidine

In twee studies werd een gunstig effect aangetoond van ticlopidine ten opzichte van placebo respectievelijk acetylsalicylzuur in de secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten. De superioriteit van ticlopidine ten opzichte van acetylsalicylzuur is echter matig, en ticlopidine kan ernstige ongewenste effecten zoals agranulocytose veroorzaken. Diarree treedt op bij ongeveer 20% van de behandelde patiënten

Clopidogrel

Clopidogrel is chemisch verwant aan ticlopidine, maar de ongewenste effecten zijn minder frequent [n.v.d.r.: bij het instellen van een behandeling met clopidogrel zijn gevallen van thrombotische thrombocytopenische purpura gerapporteerd; deze traden in de meeste gevallen op in de twee eerste weken van de behandeling [ N Engl J Med 342 : 1824-1826(2000)] . In een studie waarin clopidogrel werd vergeleken met acetylsalicylzuur (325 mg) bij 6.431 patiënten die een cerebrovasculair accident hadden doorgemaakt, was er geen statistisch significant verschil tussen deze twee behandelingen voor wat betreft incidentie van cerebrovasculair accident en mortaliteit. Clopidogrel zou in de plaats van acetylsalicylzuur moeten worden voorgeschreven aan 200 patiënten om één accident meer per jaar te voorkomen. De kostprijs is daarenboven zeer hoog. Clopidogrel vervangt acetylsalicylzuur niet als eerstekeuzebehandeling, maar het kan worden overwogen wanneer acetylsalicylzuur gecontra-indiceerd is, slecht verdragen wordt of onvoldoende doeltreffend is.

Orale anticoagulantia

In een studie werden acetylsalicylzuur (30 mg p.d.) en een vitamine K-antagonist (streefwaarde voor de INR tussen 3 en 4,5) vergeleken in de secundaire preventie bij 1.316 patiënten zonder voorkamerfibrillatie of andere emboligene cardiopathie. De resultaten toonden geen statistisch significant verschil tussen de twee behandelingen voor wat betreft incidentie van recidieven en van myocardinfarct; bloedingen waren echter frequenter met de vitamine K-antagonisten.

In een andere studie waarin acetylsalicylzuur (300 mg p.d.) en een vitamine K- antagonist (streefwaarde voor INR tussen 2,5 en 4) werden vergeleken in de secundaire preventie van cerebrovasculair accident bij patiënten met persisterende of intermitterende voorkamerfibillatie, was de incidentie van recidieven, van myocardinfarct, van ernstige bloedingen en van cardiovasculaire mortaliteit lager bij de patiënten onder anticoagulantia. Het effect van acetylsalicylzuur was daarentegen statistisch gezien niet significant verschillend van dat van placebo.

Het gebruik van orale anticoagulantia (streefwaarde voor INR tussen 2,0 en 3,0) in de secundaire preventie na een eerste episode van cerebrovasculair accident is dan ook aanbevolen in aanwezigheid van voorkamerfibrillatie of een andere emboligene cardiopathie, voor zover er geen contra-indicatie zijn.

Besluit

In de secundaire preventie van cerebrovasculair accident is de controle van de risicofactoren voor arteriosclerose zeer belangrijk. Acetylsalicylzuur in een dosis van 75 à 350 mg per dag is de eerste keuze als anti-aggregerende behandeling. De associatie van dipyridamol en acetylsalicylzuur is mogelijk doeltreffender dan acetylsalicylzuur in monotherapie in lage dosis, maar de associatie is duurder en het is niet bewezen dat ze doeltreffender is in termen van mortaliteit. Wanneer acetylsalicylzuur niet verdragen wordt of onvoldoende doeltreffend is, kan een behandeling met clopidogrel of eventueel met ticlopidine overwogen worden. Een langetermijnbehandeling met orale anticoagulantia is aangewezen in aanwezigheid van voorkamerfibrillatie of van een andere emboligene cardiopathie.

Naar

• H. Barnett et al.: Prevention of ischaemic stroke. Brit Med J 318 : 1539-1543(1999)
• K. Lees et al.: Secondary prevention of transient ischaemic attack and stroke. Brit Med J 320 : 991-994(2000)
• M. Oliver: Cholesterol and strokes Brit Med J 320 : 459-460(2000) .
• Indications de l' aspirine et des autres antiagrégants plaquettaires. La Revue Prescrire 19 : 839- 853(1999)
• Aggrenox a combination of the antiplatelet drugs for stroke prevention. Med Lett Drugs Ther 42 : 11-12(2000)

Specialiteitsnamen