Recent ontwikkelde fluorochinolonen

We beschikken klassiek over fluorochinolonen zoals ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, pefloxacine. De laatste jaren zijn een aantal nieuwe fluorochinolonen ontwikkeld.

• Sparfloxacine, grepafloxacine, trovafloxacine en andere moleculen die in de toekomst mogelijk zullen volgen (b.v. moxifloxacine), kenmerken zich, ten opzichte van de momenteel beschikbare chinolonen, door een toegenomen activiteit tegen Gram-positieve bacteriën, met inbegrip van Streptococcus pneumoniae, en tegen atypische micro-organismen zoals mycoplasma en chlamydia. Sparfloxacine, grepafloxacine en trovafloxacine zijn in België nooit gecommercialiseerd geweest, en in de landen waar ze ooit op de markt waren, zijn ze teruggetrokken wegens toxiciteit: fototoxiciteit voor sparfloxacine, risico van QT-verlenging en "torsades de pointes&quot voor grepafloxacine, en levertoxiciteit voor trovafloxacine.
• Levofloxacine (TAVANIC) is de actieve, linksdraaiende stereo-isomeer van het racemisch mengsel ofloxacine (TARIVID). De rechtsdraaiende stereo-isomeer van ofloxacine is in principe onwerkzaam, maar heeft dezelfde toxiciteit als de linksdraaiende, actieve stereo-isomeer. Ofloxacine is bij de gebruikte doses onvoldoende actief tegen b.v. pneumokokken, en hogere doseringen, waarbij activiteit tegen pneumokokken kan worden verwacht, kunnen wegens toxiciteit niet gegeven worden. Gezien levofloxacine alleen de werkzame isomeer bevat, kan het hoger gedoseerd worden dan ofloxacine. Daardoor is het iets meer werkzaam b.v. bij pneumokokkeninfecties. Deze winst t.o.v. pneumokokken en de kiemen die oorzaak zijn van atypische pneumonie is echter duidelijk minder uitgesproken dan voor de andere, hierboven besproken recent ontwikkelde fluorochinolonen.

De indicaties van levofloxacine vermeld in de bijsluiter in België luiden: acute sinusitis, acute exacerbatie van chronische bronchitis, pneumonie opgelopen buiten het ziekenhuis ("Community Acquired Pneumonia&quot of CAP), gecompliceerde urineweginfecties inclusief pyelonefritis, en infecties van de huid en weke delen. Er zijn geen placebo-gecontroleerde studies uitgevoerd met levofloxacine, wat wel te begrijpen is voor pneumonie, maar niet voor de andere indicaties. Er zijn geen studies waarin levofloxacine is vergeleken met ofloxacine.

In verband met deze indicaties in de bijsluiter nemen we hier over wat voor levofloxacine wordt vermeld in The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2000-2001.

• Acute exacerbatie van chronische bronchitis: levofloxacine wordt niet aanbevolen omwille van het risico van toenemende resistentie, en gezien β-lactamantibiotica doeltreffend zijn. Daarenboven wordt vermeld dat het gebruik van antibiotica in het algemeen in deze indicatie controversieel is.
• Acute sinusitis, gecompliceerde urineweginfecties (met inbegrip van pyelonefritis) en infecties van de huid en weke delen: levofloxacine wordt niet vermeld bij de keuzepreparaten. Daarenboven wordt i.v.m. acute sinusitis de controverse vermeld over de noodzaak voor antibiotica, over de eventuele keuze van het middel en over de duur van de behandeling.
• Pneumonie opgelopen buiten het ziekenhuis: bij ambulante patiënten, al dan niet met co-morbiditeit, wordt levofloxacine enkel aanbevolen wanneer ernstige IgE-gemedieerde allergie aan β-lactamantibiotica bestaat. Er wordt gewezen op het belang van correcte diagnose door een RX-thorax.

  [In de consensustekst over diagnose en behandeling van pneumonie opgelopen buiten het ziekenhuis, raadt de "Belgische Infectious Diseases Advisory Board&quot aan het gebruik van levofloxacine bij ambulante patiënten te beperken tot deze met IgE-gemedieerde allergie aan β-lactamantibiotica. Er wordt gewaarschuwd voor resistentie-ontwikkeling tegen levofloxacine. Er is inderdaad kruisresistentie binnen de groep, wat belangrijke gevolgen kan hebben op het ogenblik dat andere chinolonen met eventuele grotere activiteit tegen pneumokokken en atypische bacteriën beschikbaar zullen zijn.]

De ongewenste effecten van levofloxacine (b.v. tendinitis) en de contra-indicaties (b.v. zwangerschap, borstvoeding en kinderen) lijken gelijkaardig te zijn aan deze van de andere fluorochinolonen.

Als besluit kan gesteld worden dat het belangrijk is dat levofloxacine, maar ook de andere chinolonen die in de toekomst misschien zullen beschikbaar komen, rationeel gebruikt worden. In de ambulante praktijk is levofloxacine momenteel enkel te overwegen bij een goed onderbouwde diagnose (RX-thorax) van pneumonie opgelopen buiten het ziekenhuis bij patiënten met allergie aan β-lactamantibiotica. Massaal gebruik zou naar analogie met andere antibioticumklassen, vermoedelijk snel leiden tot resistentie [in verband met de resistentieproblematiek in het algemeen, zie Folia oktober 2000 ].

Naar

• R. Peleman: Nieuwe fluorochinolonen met activiteit tegen Gram-positieven: een aanwinst bij de behandeling van respiratoire infecties. Tijdschr voor Geneeskd 55 : 1397-1404(2000)
• R. Peleman en M. De Meyere: Therapeutisch bijblijven: De nieuwe fluorochinolonen. Tijdschr voor Geneeskd 55 : 1551-1552(1999)
• The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Belgi 14 de edit (2000)
• The Infectious Diseases Advisory Board: Consensustekst: Initiële diagnostische en therapeutische benadering van Community-Acquired Pneumonia bij de immuuncompetente volwassene (IDAB-symposium) 14 januari 2000
• Nieuwe fluorochinolonen. Consensustekst Werkgroep Chinolonen. Belgische Vereniging voor Infectiologie en Klinische Microbiologie(1999)