Gebruik van antihypertensiva tijdens de zwangerschap

"Hypertensie tijdens de zwangerschap" wordt gedefinieerd als bloeddrukwaarden gelijk aan of hoger dan 140 mmHg systolisch en/of 90 mmHg diastolisch. "Hypertensie tijdens de zwangerschap" omvat meerdere entiteiten.

• Chronische hypertensie: hypertensie die
  • of reeds bestond vóór de zwangerschap,
  • of optreedt vóór de 20^ste zwangerschapsweek,
  • of optreedt na de 20^ste zwangerschapsweek maar 12 weken post-partum nog niet verdwenen is.
• Zwangerschapshypertensie: hypertensie die optreedt na de 20^ste zwangerschapsweek, in afwezigheid van proteïnurie, en verdwijnt binnen de 12 weken post-partum.

Men spreekt van pre-eclampsie wanneer, naast hypertensie, proteïnurie aanwezig is, en van eclampsie wanneer daarenboven ook convulsies aanwezig zijn.

Hypertensie wordt gezien bij 6 tot 8% van de zwangere vrouwen, en kan gevaarlijk zijn voor moeder (b.v. risico van loslating van de placenta, van hersenbloeding, van acuut nierfalen) en kind (risico van doodgeboorte en neonatale morbiditeit en mortaliteit). Zwangere vrouwen met hypertensie dienen van dichtbij te worden gevolgd.

• Bij vrouwen met milde tot matig ernstige hypertensie (volgens de National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy gedefinieerd als 140 tot 179 mmHg systolisch, en 90 tot 109 mmHg diastolisch) zonder orgaanschade en met normale nierfunctie, is het risico van complicaties gering.
• Het is vooral bij ernstige hypertensie (volgens de National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy gedefinieerd als bloeddrukwaarden ≥180/110 mmHg), bij chronische hypertensie met voorafbestaand cardiovasculair lijden of nierlijden, en bij pre-eclampsie en eclampsie – zeker als de vrouw reeds voorafbestaande hypertensie heeft –, dat er complicaties bij moeder en kind te vrezen zijn.

Het doel van de medicamenteuze behandeling is het risico van complicaties bij moeder en kind te verminderen, zonder negatieve gevolgen op korte en lange termijn voor het kind.

Bij vrouwen met voorafbestaande hypertensie en zwangerschapswens is het belangrijk vóór de zwangerschap secundaire hypertensie uit te sluiten, en het bestaan van orgaanschade na te gaan; roken en alcohol dienen te worden vermeden, en bij overgewicht dient vóór de zwangerschap een energiebeperkend dieet te worden aanbevolen; gewichtsreductie tijdens de zwangerschap wordt niet aanbevolen.

Dit artikel gaat over gebruik van antihypertensiva. In verband met magnesiumsulfaat was het besluit in de Folia van februari 1996en februari 2003 dat het ter behandeling van eclampsie een eerste keuze is, en dat het ter preventie van eclampsie een plaats heeft bij vrouwen met ernstige pre-eclampsie waarbij een antihypertensieve behandeling noodzakelijk is. In verband met acetylsalicylzuur was het besluit in de Folia van maart 2002 dat een behandeling in lage dosis een plaats heeft in de preventie van pre-eclampsie bij hoogrisicovrouwen (b.v. vrouwen met antecedenten van pre-eclampsie).

Zijn antihypertensiva doeltreffend tijdens de zwangerschap?

• Bij zwangere vrouwen met milde tot matig ernstige hypertensie is er evidentie uit placebo-gecontroleerde studies en uit vergelijkende studies dat antihypertensiva de progressie naar ernstige hypertensie tegengaan. Volgens een Cochrane Review van studies bij vrouwen met mild tot matig ernstige hypertensie (gedefinieerd als bloeddrukwaarden van 140-169 mmHg/90-109 mmHg) dienden in de studies 9 tot 17 vrouwen te worden behandeld met een antihypertensivum om bij één vrouw ernstige hypertensie te voorkómen. De studies tonen geen duidelijk effect op andere uitkomstparameters zoals noodzaak voor hospitalisatie, risico van cerebrovasculaire accidenten bij de moeder, incidentie van pre-eclampsie, of morbiditeit en mortaliteit bij het kind.
• Volgens een Cochrane Review is er bij zwangere vrouwen met ernstige hypertensie (niet nader gedefinieerd in de Cochrane Review) evidentie dat antihypertensiva de bloeddruk inderdaad verlagen; er zijn om ethische redenen geen placebo-gecontroleerde studies uitgevoerd. Er zijn te weinig gegevens beschikbaar om een uitspraak te doen over het effect op morbiditeit en mortaliteit.

Wie en wanneer behandelen met antihypertensiva?

Zwangere vrouwen die ernstige hypertensie ontwikkelen of ernaar evolueren dienen steeds te worden behandeld.

Vrouwen met milde tot matig ernstige hypertensie

• Bij vrouwen met chronische, milde tot matig ernstige hypertensie is het risico van cardiovasculaire complicaties binnen de tijdspanne van de zwangerschapsduur gering. Daarenboven is bij een normale nierfunctie de prognose bij moeder en kind meestal gunstig. In de Europese en Amerikaanse richtlijnen is men het er dan ook over eens dat bij vrouwen met chronische, mild tot matig ernstige hypertensie en normale nierfunctie een niet-medicamenteuze aanpak (b.v. strikte follow-up, beperking van de fysieke activiteiten) kan volstaan.
• Het blijft onderwerp van discussie of het zinvol is om bij vrouwen met milde tot matig ernstige hypertensie die reeds vóór de zwangerschap werden behandeld met antihypertensiva, de antihypertensieve behandeling verder te zetten. ACE-inhibitoren en sartanen dienen in ieder geval te worden gestopt (zie verder). Sommigen opteren om de behandeling te stoppen onder nauwlettende supervisie, en te herstarten vanaf bloeddrukwaarden van 150 mmHg systolisch en 95 mmHg diastolisch. Wanneer men wenst af te bouwen, dient dit bij vrouwen met hypertensie sinds meerdere jaren, bij vrouwen met orgaanschade en bij vrouwen die meerdere antihypertensiva gebruiken, in ieder geval zeer voorzichtig te gebeuren, en de behandeling moet bij deze vrouwen herstart worden vanaf bloeddrukwaarden van 140 mmHg systolisch en 90 mmHg diastolisch. [N.v.d.r.: een door ons geraadpleegd expert zou bij een zwangere vrouw met orgaanschade zelfs zeer terughoudend zijn om de behandeling af te bouwen of te stoppen, tenzij hypotensie in die mate aanwezig is dat ze de perfusie bij het kind in het gedrang kan brengen.]
• Bij vrouwen die milde tot matig ernstige hypertensie ontwikkelen tijdens de zwangerschap, wordt in de Europese richtlijnen aanbevolen een behandeling te starten vanaf 150 mmHg systolisch en 95 mmHg diastolisch; in aanwezigheid van risicofactoren (b.v. proteïnurie) raadt men aan een behan-deling reeds te starten vanaf 140 mmHg systolisch en 90 mmHg diastolisch. Volgens de Amerikaanse National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy zou men kunnen wachten met antihypertensiva zolang de bloeddruk bij de moeder maar licht is verhoogd; sommigen raden aan een behandeling te starten vanaf 100 tot 105 mmHg diastolisch, anderen pas vanaf 110 mmHg diastolisch.

Vrouwen die ernstige hypertensie ontwikkelen of ernaar evolueren

Dit is een urgentiesituatie, met noodzaak voor hospitalisatie. Ernstige hypertensie houdt een risico in van aantasting van de bloedvaten bij de moeder en daardoor risico van loslating van de placenta, en gaat gepaard met een verhoogde moederlijke sterfte. Een antihypertensieve behandeling is dan ook zeker aangewezen. Bij vrouwen met pre-clampsie kunnen antihypertensiva de toestand stabiliseren zodat er meer tijd is om een veilige bevalling mogelijk te maken.

Welke antihypertensiva?

De gegevens over doeltreffendheid en de veiligheid van antihypertensiva tijdens de zwangerschap zijn meestal gesteund op kleinschalige studies of klinische ervaring. [In verband met geneesmiddelen tijdens de zwangerschap, zie ook Folia december 2001 ]. De gegevens laten niet toe een bepaald antihypertensivum naar voor te schuiven als eerste keuze. Over de ACE-inhibitoren en sartanen bestaat unanimiteit dat ze niet mogen worden toegediend tijdens de zwangerschap. Nog volgende opmerkingen.

• Methyldopa wordt door sommigen naar voor geschoven als eerste keuze, dit op basis van de ervaring met dit middel en het ontbreken van evidentie van een nadelig effect op de uteroplacentaire en de foetale bloedstroom. Ook werden geen ontwikkelingsstoornissen gevonden bij kinderen die in utero aan methyldopa waren blootgesteld. Anderzijds zijn er de ongewenste effecten van methyldopa zoals sedatie, duizeligheid en leverfunctiestoornissen.
• Met de β-blokkers zijn heel wat, zij het kleinschalige, studies gepubliceerd. Er is vooropgesteld dat β-blokkers leiden tot intra-uteriene groeivertraging, met "small for gestational age babies ". Dit is echter vooral gebaseerd op de resultaten van één placebo-gecontroleerde studie met atenolol per os, vroegtijdig toegediend in de zwangerschap. Het is daarenboven niet zeker of dit effect, gezien met atenolol, ook optreedt met andere β-blokkers of met antihypertensiva van andere klassen. β-blokkers lijken het risico van neonatale bradycardie te verhogen.
• Met de calciumantagonisten bestaat weinig ervaring tijdens de zwangerschap, en de meeste gegevens betreffen gebruik op het einde van de zwangerschap. Een cohortstudie over gebruik in het eerste trimester toonde geen verhoogd risico van majeure misvormingen. Onder de calciumantagonisten bestaat tijdens de zwangerschap de meeste ervaring met nifedipine. Indien men beslist nifedipine toe te dienen, wordt een preparaat met vertraagde vrijstelling aanbevolen gezien er met nifedipine in een preparaat met normale (niet-vertraagde) vrijstelling risico is van plotse bloeddrukdaling en/of reflexe tachycardie. Calciumantagonisten verhogen het risico van hypotensie wanneer gebruikt in combinatie met magnesiumsulfaat.
• Diuretica worden zelden gebruikt tijdens de zwangerschap gezien het theoretische risico dat zij het reeds verminderde circulerende bloedvolume bij vrouwen met pre-eclampsie verder verminderen. Toch worden in de aanbevelingen diuretica niet formeel gecontra-indiceerd, tenzij in situaties waarbij de uteroplacentaire perfusie reeds verminderd is (pre-eclampsie en intra-uteriene groeivertraging). Ook neemt men aan dat bij vrouwen met vooraf bestaande hypertensie die reeds worden behandeld met een thiazide in lage dosis, dit kan verder gegeven worden tijdens de zwangerschap.
• Hydralazine wordt soms toegepast, intraveneus of intramusculair, bij ernstige hypertensie. In de aanbevelingen van de Amerikaanse National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy is hydralazine een eerste keuze bij zwangere vrouwen met ernstige hypertensie en pre-eclampsie. Een recente meta-analyse vindt echter geen argumenten om hydralazine aan te bevelen als eerste keuze bij ernstige hypertensie: in de klinische studies waarbij hydralazine intraveneus werd vergeleken met andere antihypertensiva- vooral labetolol (i.v.), nifedipine (i.m., sublinguaal, per os) of ketanserine (i.v.)-, gaf hydralazine frequenter problemen bij de moeder (b.v. hypotensie, nood voor keizersnede) en het kind (b.v. effect op hartfrequentie); de klinische studies die werden ingesloten in de meta-analyse waren kleinschalig, en verschilden onderling nogal qua methodologie en patiëntkarakteristieken.
• ACE-inhibitoren en sartanen zijn gecontra-indiceerd tijdens de ganse duur van de zwangerschap: ze kunnen leiden tot foetale nierinsufficiëntie, met mogelijk oligohydramnion en secundaire effecten zoals longhypoplasie, dysmorfieën, intra-uteriene groeivertraging en intra-uteriene vruchtdood. Voor de sartanen zijn er minder gegevens, maar het is waarschijnlijk dat dezelfde risico’s gelden.

Belangrijke referenties

• Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ: Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2004;issue 2Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd.
• Anoniem: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy. : Am J Obstet Gynecol 183: S1-22 of via de website van het Amerikaanse National Guideline Clearinghouse http://www/guidelines.gov
• Anoniem: Prodigy Guidance- Hypertension in pregnancy (via http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension%20in%20pregnancy
• De Groot CJM, Visser W, Steegers EAP: Zwangerschap en chronische hypertensie: risico' s en beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 2281-84
• Duley L, Henderson-Smart DJ: Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2004; issue 2Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd.
• Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P: Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. Brit Med J 2003; 327: 955-60
• Magee LA, Duley L: Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2004; issue 2Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd.