Aanpak van een acute astma-aanval in de eerste lijn

In de Folia van januari 2007 werd, op basis van de herziene aanbevelingen van 'GINA' (Global Initiative for Asthma), aandacht besteed aan de medicamenteuze behandeling van chronisch astma. In dit artikel wordt aandacht besteed aan de aanpak van een acute aanval van astma in de eerste lijn.

Inschatten van de ernst van de astma-aanval

Een acute aanval van astma wordt gekenmerkt door een acute toename van kortademigheid, hoesten en wheezing, en gaat gepaard met een (tijdelijke) vermindering van de longfunctie. Het inschatten van de ernst van een astma-aanval kan gebeuren door bepaling van de longfunctie (expiratoire piekstroom of PEF, éénsecondewaarde of ESW). Het klinisch inschatten van de ernst is nog belangrijker dan bepaling van de longfunctie, onder andere omdat de resultaten van longfunctiemetingen tijdens een acute astma-aanval dikwijls niet betrouwbaar zijn. In functie van de ernst van de aanval zal beslist worden of men in eerste instantie thuis kan behandelen (met hospitalisatie indien geen verbetering optreedt), of dat onmiddellijke hospitalisatie noodzakelijk is. Criteria die een ernstige astma-aanval doen vermoeden en waarbij men dikwijls zal beslissen tot hospitalisatie zijn de volgende.

• Kortademigheid in rust die niet toelaat één zin vlot uit te spreken.
• Hartfrequentie > 110/minuut bij volwassenen, > 120/minuut bij kinderen ouder dan 5 jaar, > 130/minuut bij kinderen van 2 tot 5 jaar oud. (Let op: bij levensbedreigend astma kan bradycardie optreden!)
• Ademhalingsfrequentie > 25/minuut bij volwassenen, > 30/minuut bij kinderen ouder dan 5 jaar, > 50/minuut bij kinderen van 2 tot 5 jaar oud. (Let op: bij levensbedreigend astma kan respiratoire insufficiëntie optreden, met daling van de ademhalingsfrequentie!)
• Gebruik van accessoire ademhalingsspieren.
• PEF lt; 50% van de voorspelde of de beste persoonlijke waarde.
• Zuurstofsaturatie < 92%.

Volgende alarmsignalen wijzen op uitputting en zijn indicaties voor onmiddellijke spoedopname.

• Optreden van sufheid of verwardheid.
• Daling van de polsfrequentie.
• Daling van de ademhalingsfrequentie.
• Vermindering of afwezigheid van inspiratoir ademgeruis.
• Cyanose.
• Verdwijnen van wheezing.

Bij volgende patiënten, die een hoog risico hebben van astma-gerelateerd overlijden, is bijzondere aandacht vereist en dient sneller te worden overgegaan tot hospitalisatie: patiënten met antecedenten van bijna fataal astma, patiënten die omwille van astma werden gehospitaliseerd in het voorbije jaar, patiënten die orale corticosteroïden nemen of deze slechts recent stopten, patiënten die frequent kortwerkende β2-agonisten via inhalatie gebruiken, patiënten die hun chronische astmamedicatie niet strikt innemen, patiënten met psychiatrische voorgeschiedenis of met psychosociale problemen (met inbegrip van gebruik van sedativa).

De medicatie

De aanpak van een acute astma-aanval in de eerste lijn, ook indien besloten wordt tot onmiddellijke hospitalisatie, bestaat in de eerste plaats uit herhaalde toediening via inhalatie van een kortwerkend β2-mimeticum (eventueel samen met een anticholinergicum); bij een ernstige aanval geeft men best onmiddellijk ook een corticosteroïd (meestal per os).

In onderstaande tabellen worden de doses van de medicatie bij de aanvalsbehandeling, en het beleid in functie van de respons vermeld; de keuze en doses van de medicatie zijn in overeenstemming met de aanbeveling 'Urgentietrousse' van Domus Medica waarvan binnenkort een herziening zal verschijnen.

Enkele opmerkingen.

• Een kortwerkend β2-mimeticum via inhalatie dient zo snel mogelijk gestart te worden; systemische β2-mimetica hebben geen plaats. In de GINA-aanbevelingen wordt ook het langwerkend β2-mimeticum formoterol via inhalatie als een mogelijke keuze beschouwd, gezien zijn werking even snel intreedt. Toediening van een kortwerkend β2-mimeticum via doseeraërosol (bij voorkeur met gebruik van een voorzetkamer) blijkt even doeltreffend als toediening via vernevelaar.
• Wanneer er sprake is van een ernstige aanval, of wanneer geen verbetering optreedt met een kortwerkend β2-mimeticum, kan aan het β2-mimeticum een kortwerkend anticholinergicum via inhalatie worden geassocieerd. De gegevens duiden niet op een toename van de ongewenste effecten (in één studie bij kinderen trad tachycardie wel frequenter op met de combinatie β2-agonist + anticholinergicum dan met de β2-agonist alleen).
• Systemische toediening van corticosteroïden bij een acute astma-aanval vermindert het risico van overlijden, van recidieven en van latere hospitalisatie. Hoe vroeger wordt gestart, hoe beter de prognose. Corticosteroïden worden bij een ernstige aanval dan ook steeds aanbevolen. Het effect van corticosteroïden treedt pas na enkele uren op. Bij de meeste volwassenen zal een behandeling per os gedurende 7 à 10 dagen voldoende zijn, bij kinderen gedurende 5 dagen [n.v.d.r. volgens sommige experten volstaat een behandeling gedurende 1 tot 3 dagen meestal]. Een dergelijke behandeling kan worden gestopt zonder dat het nodig is de dosis af te bouwen. Patiënten die reeds behandeld worden met een inhalatiecorticosteroïd, kunnen deze gewoon voortzetten tijdens de behandeling met de corticosteroïden systemisch. Orale toediening is de eerste keuze; intramusculaire toediening lijkt even doeltreffend. Intraveneuze toediening is niet doeltreffender, en werkt niet sneller dan toediening per os of intramusculair.
• Patiënten met astma, zeker ernstig astma, hebben baat bij een geschreven actieplan. De patiënten moeten ook weten wanneer en hoe zij zelf reeds hun medicatie kunnen opbouwen, en wanneer zij medische hulp moeten inroepen. Hun inhalatietechniek en therapietrouw dient regelmatig te worden gecontroleerd.
• Na een astma-aanval dient de basisbehandeling in ieder geval te worden herzien, en eventueel aangepast [zie Folia januari 2007 ].

Tabel 1. Aanvalsbehandeling

• β2-mimeticum: salbutamol
  • Volwassenen: 400 µg om de 10 à 20 minuten tijdens het eerste uur.
  • Kinderen: 200 tot 400 μg (met gebruik van voorzetkamer), om de 10 à 20 minuten tijdens het eerste uur (met een maximum van 800 μg); eventueel toediening via vernevelaar (oplossing van 5 mg per ml): om de 3 uur 2,5 mg bij kinderen jonger dan 4 jaar, 5 mg bij kinderen ouder dan 4 jaar.
• Anticholinergicum: ipratropiumbromide
  • Volwassenen en kinderen: 20 µg om de 10 à 20 minuten tijdens het eerste uur.
• Corticosteroïd: methylprednisolon
  • Volwassenen: per dag 32 mg per os of 40 mg i.m. gedurende 7 à 10 dagen.
  • Kinderen: per dag 1 à 2 mg/kg lichaamsgewicht per os of i.m. gedurende 5 dagen (of korter, zie hoger).

Tabel 2. Beleid in functie van de respons

• Bij goede respons (normalisatie hartfrequentie, vlotter praten)
  • Salbutamol verder geven om de 1 à 4 uur (volgens de evolutie): volwassenen 400 μg; kinderen: 200 μg (met gebruik van voorzetkamer).
  • Herevaluatie na 12 à 24 uur.
• Bij matige respons (ESW of PEF 60 à 80% van de voorspelde of beste persoonlijke waarde, persisterende klinische symptomen)
  • Volwassenen.
    • Salbutamol verder geven om de 1 à 4 uur (volgens de evolutie): 400 μg.
    • Methylprednisolon (indien nog niet was gestart): voor de dosis, zie hoger.
    • Herevaluatie na 12 à 24 uur.
  • Kinderen: onmiddellijke hospitalisatie.
• Bij slechte respons (ESW of PEF < 60% van de voorspelde of beste persoonlijke waarde, persisterende klinische symptomen), wanneer de normalisatie van de longfunctie van korte duur is (< 3 uur) of wanneer 6 uur na starten van de behandeling met corticosteroïden nog geen verbetering is opgetreden: hospitalisatie.

Enkele referenties

Anoniem: Crise d’asthme grave à domicile. Agir en attendant une unité mobile de réanimation. La Revue Prescrire 2007; 27: 441-4

British Thoracic Society en British Intercollegiate Guidelines Network.: British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. Herziene editie juli 2007, via www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/download.html

Dennis RJ, Solarte I en FitzGerald JM: Asthma. BMJ Clin Evid 2007; 8: 1501

GINA (Global Initiative for asthma), via www.ginasthma.com

Domus Medica: Aanbeveling 'Urgentietrousse'(herziene aanbeveling). De herziening van deze aanbeveling zal binnenkort verschijnen.

Keeley D en McKean M.: Asthma and other wheezing disorders in children. BMJ Clin Evid 2006; 8: 302

Kegels E, De Sutter A, Michels J en Van Peer W: Astma bij volwassenen. Huisarts Nu 2003; 32: 275-300

Stoffelen H, De Schampheleire L en Van Peer W: Astma bij kinderen. Huisarts Nu 1999; 28: 351-73