Preventie van trombo-embolie bij voorkamerfibrillatie: de ACTIVEstudies

De preventie van trombo-embolie bij voorkamerfibrillatie werd reeds meerdere malen in de Folia besproken. Studies en meta-analyses hebben duidelijk aangetoond dat bij patiënten met voorkamerfibrillatie met hoog risico van trombo-embolie, de vitamine K-antagonisten doeltreffender zijn dan de anti-aggregantia ter preventie van cerebrovasculaire accidenten, ook bij ouderen. In de praktijk kunnen veel patiënten echter niet behandeld worden met vitamine K-antagonisten, bv. omwille van een contra-indicatie, problemen van therapietrouw, comorbiditeit, polymedicatie, en in deze gevallen is acetylsalicylzuur een redelijk alternatief [zie Folia januari 2008 ].

De ACTIVE-studies – twee gecontroleerde dubbelblinde gerandomiseerde studies – werden uitgevoerd bij patiënten met voorkamerfibrillatie met hoog risico van tromboembolie (d.w.z. naast de voorkamerfibrillatie nog minstens één bijkomende risicofactor voor cerebrovasculair accident). Er werd nagegaan of bij patiënten bij wie vitamine-K antagonisten niet wenselijk zijn (zie hoger), de associatie clopidogrel (75 mg p.d.) + acetylsalicylzuur (75 à 100 mg p.d.) een doeltreffend alternatief kan zijn voor toediening van ofwel een vitamine K-antagonist (met name warfarine, de ACTIVE W-studie), ofwel acetylsalicylzuur alleen (de ACTIVE A-studie).

• De ACTIVE W-studie [ Lancet 2006; 367: 1903-12 ] toonde dat de associatie clopidogrel + acetylsalicylzuur minder doeltreffend was dan de vitamine K-antagonist (INR tussen 2 en 3) ter vermindering van het risico van majeur ischemisch accident (5,9% per jaar met de associatie van anti-aggregantia versus 3,9% per jaar met warfarine). Honderd patiënten moesten behandeld worden gedurende één jaar met warfarine in plaats van met de associatie van anti-aggregantia om bijkomend één cerebrovasculair accident te voorkómen (NNT=100). De studie werd vroegtijdig gestopt omwille van dit significant verschil in doeltreffendheid [zie Folia maart 2007 ].
• Recent werd de ACTIVE A-studie [ N Engl J Med 2009; 360: 2066-78 met editoriaal : 2127-9 ] gepubliceerd. De resultaten tonen voor de associatie van anti-aggregantia ten opzichte van acetylsalicylzuur alleen, het volgende: een geringe vermindering van het risico van cerebrovasculair accident (2,4% versus 3,3% per jaar), maar een verhoging met 0,7% van het risico van majeure bloedingen (2% versus 1,3% per jaar) en met 0,1% van het risico van fatale bloeding (0,3% versus 0,2% per jaar). Tweehonderd patiënten moesten behandeld worden gedurende één jaar met de associatie van anti-aggregantia in plaats van met acetylsalicylzuur alleen om bijkomend één cerebrovasculair accident te voorkomen (NNT=200).

Als besluit bij deze ACTIVE-studies kan men stellen dat bij patiënten met voorkamerfibrillatie met hoog risico van trombo-embolie, vitamine K-antagonisten de eerste keuze blijven. Wanneer vitamine K-antagonisten gecontra-indiceerd zijn of om andere redenen niet wenselijk zijn, is de associatie clopidogrel + acetylsalicylzuur iets doeltreffender dan acetylsalicylzuur alleen. Deze associatie wordt in de richtlijnen echter op dit ogenblik niet aangeraden, en voorzichtigheid blijft geboden gezien het verhoogde risico van bloedingen, vooral bij ouderen.

We herinneren eraan dat wat de secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten bij patiënten zonder voorkamerfibrillatie betreft, de CHARISMA-studie geen verschil in doeltreffendheid toonde tussen de associatie clopidogrel + acetylsalicylzuur, en acetylsalicylzuur alleen [zie Folia augustus 2006 en februari 2009 ].