Zoeken in het repertorium
 

Ongewenste effecten

Ongewenste effecten van geneesmiddelen zijn dikwijls weinig ernstig, maar zeer ernstige, soms levensbedreigende reacties zijn mogelijk. Recent is er ook aandacht voor de rol van genetische factoren in het ontstaan van ongewenste effecten ten gevolge van bepaalde geneesmiddelen [ zie Folia februari 2009]. Sommige ongewenste effecten zijn eigen aan een bepaalde geneesmiddelenklasse, andere zijn eigen aan een bepaalde substantie. In dit Repertorium worden enkel de belangrijkste ongewenste effecten vermeld; voor meer details moeten de "Samenvatting van de Kenmerken van het Product” (SKP, de vroegere wetenschappelijke bijsluiter) of gespecialiseerde werken geraadpleegd worden.

Geneesmiddelenbewaking

Geneesmiddelenbewaking, d.w.z. het opsporen van ongewenste effecten van geneesmiddelen nadat deze op de markt zijn gebracht, is noodzakelijk omdat het risicoprofiel van een geneesmiddel op het ogenblik van commercialisering meestal nog onvoldoende bekend is. Systemen gebaseerd op spontane melding van ongewenste effecten worden beschouwd als een belangrijke methode om in een vroeg stadium signalen van ongewenste effecten van geneesmiddelen te genereren. Vooral het melden van volgende ongewenste effecten aan een geneesmiddelenbewakingscentrum is nuttig: vermoede ongewenste effecten die nergens vermeld worden (bv. noch in de bijsluiter, noch in handboeken), vermoede ongewenste effecten van recent geïntroduceerde geneesmiddelen (zie verder voor uitleg in verband met het symbool "zwarte driehoek” ), ernstige vermoede ongewenste effecten (levensbedreigende reacties, reacties die leiden tot hospitalisatie of met irreversibele gevolgen (zoals invaliditeit of congenitale afwijkingen), en vermoede ongewenste effecten bij kinderen. [ Zie Folia oktober 2006]

In België wordt een systeem voor spontane meldingen beheerd door het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). Artsen, apothekers en tandartsen kunnen er door middel van de "gele fiches” vermoede ongewenste effecten van geneesmiddelen melden. De "gele fiches” worden met dit Repertorium verspreid, en worden ook regelmatig met de Folia Pharmacotherapeutica meegestuurd; ze kunnen daarenboven worden bekomen bij het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking (zie Nuttige adressen). Via de website www.gelefiche.be kunnen ongewenste effecten ook online gemeld worden aan het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking. Het gele icoon t.h.v. de titel “Geneesmiddelenbewaking” in de Folia-rubriek op de homepage van onze website leidt naar www.gelefiche.be. Het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking geeft aan elke melder feedback, bijvoorbeeld door het toesturen van een overzicht van literatuurgegevens i.v.m. het vermoede of bewezen ongewenst effect. Ook verschijnt in de Folia Pharmacotherapeutica telkens een rubriek "Medegedeeld door het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking".

Om meer aandacht te vestigen op de specialiteiten met een nieuw actief bestanddeel wordt bij deze specialiteiten in het Repertorium het symbool "zwarte driehoek” () getoond gedurende de eerste drie jaar na hun commercialisering. Dit symbool vestigt de aandacht op het feit dat de ervaring met deze middelen in de dagelijkse praktijk nog gering is, en dat het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking het middel van nabij volgt; het is dan ook een oproep om vermoede ongewenste effecten voor deze middelen zeker te rapporteren, zelfs bij twijfel over een causaal verband [ zie ook Folia december 2007 en april 2010]. Een maandelijks bijgewerkte lijst van geneesmiddelen waarvoor het symbool wordt getoond, is te vinden op de website van het FAGG: www.fagg.be, klik rechts op "Het melden van bijwerkingen”. Deze lijst wordt ook maandelijks in de rubriek "Goed om te weten” op onze website gepubliceerd.

QT-verlenging

In verband met ongewenste effecten is er veel aandacht voor de mogelijkheid van QT-verlenging door geneesmiddelen, met risico van "torsade de pointes”, een levensbedreigende hartritmestoornis. Voor bepaalde geneesmiddelen is het risico van QT-verlenging goed bekend: bepaalde anti-aritmica, cisapride, methadon, bepaalde antipsychotica, de macroliden erythromycine (vooral bij snelle intraveneuze toediening) en telithromycine, en mogelijk andere macroliden, de chinolonen levofloxacine en moxifloxacine, amfotericine B, lumefantrine, toremifen, pentamidine, saquinavir, de tyrosinekinase-inhibitoren. Enkele jaren geleden zijn de H₁-antihistaminica terfenadine en astemizol teruggetrokken van de markt omwille van problemen van QT-verlenging, en een dergelijk risico kan niet uitgesloten worden voor bepaalde andere antihistaminica. Combinatie van meerdere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen, verhoogt het risico nog meer. Ook bij associatie van een geneesmiddel met risico van QT-verlenging met een geneesmiddel dat diens metabolisme inhibeert, kan het risico toenemen. Algemene risicofactoren voor het optreden van QT-verlenging zijn: leeftijd, vrouwelijk geslacht, hartlijden, bradycardie, elektrolytenstoornissen (vooral hypokaliëmie en hypomagnesiëmie), congenitale QT-verlenging, gebruik van diuretica, overdosering.

Anticholinerge ongewenste effecten

Een aantal geneesmiddelen worden in dit Repertorium als "anticholinergica” aangeduid, gezien hun effect berust op dit anticholinerg effect: butylhyoscinebromide, anticholinergica gebruikt bij blaasfunctiestoornissen, anticholinergica gebruikt bij astma en COPD, anticholinergica gebruikt bij de ziekte van Parkinson, bepaalde mydriatica en cycloplegica, atropine.

Heel wat andere geneesmiddelen hebben anticholinerge eigenschappen, maar worden niet omwille van deze eigenschappen gebruikt. Het gaat vooral om volgende geneesmiddelen of klassen: disopyramide, nefopam, bepaalde antipsychotica (vooral fenothiazines, clozapine, haloperidol, olanzapine, pimozide, risperidon), bepaalde antidepressiva (vooral TCA’s en aanverwanten, maar ook SSRI’s, MAO-inhibitoren), carbamazepine en oxcarbazepine, bepaalde antihistaminica (vooral promethazine, difenhydramine, hydroxyzine, chloorfenamine, cetirizine, loratadine, meclozine), baclofen en tizanidine.

Centrale ongewenste effecten van anticholinergica zijn vooral duizeligheid, zelden delirium, met of zonder agitatie. Perifere ongewenste effecten zijn vooral droge mond en ogen, verminderde zweetsecretie, nausea en obstipatie, mydriase en accomodatiestoornissen, urineretentie, zelden tachycardie en ritmestoornissen.

De voornaamste contra-indicaties van middelen met anticholinerge eigenschappen zijn: gesloten-hoekglaucoom, gastro-oesofageale reflux, pylorusstenose, intestinale atonie, paralytische ileus, ernstige colitis ulcerosa, myasthenia gravis (tenzij om cholinerge effecten van cholinesterase-inhibitoren tegen te gaan).

Voorzichtigheid is geboden bij kinderen en ouderen (gevoeliger voor de ongewenste effecten; verlagen van de dosis kan aangewezen zijn), prostaathypertrofie, diarree, hyperthermie, tachycardie (bv. door hyperthyreoïdie, hartfalen), hypertensie en acuut myocardinfarct.

Serotoninesyndroom [ zie Folia februari 2008]

Het serotoninesyndroom wordt gekenmerkt door hyperthermie, hyperreflexie, agitatie en myoclonieën; zelden zijn er convulsies en ventriculaire tachyaritmie, met soms fatale afloop. Dit syndroom wordt vooral gezien bij patiënten die ofwel een SSRI ofwel een MAO-inhibitor nemen, samen met minstens één ander serotoninerg geneesmiddel, zoals dextromethorfan, bepaalde narcotische analgetica (hydromorfon, pethidine, tramadol), bepaalde antipsychotica, vele antidepressiva (vooral de SSRI’s en de MAO-inhibitoren, maar ook sommige TCA’s zoals amitriptyline, clomipramine, imipramine, en producten uit de tweede groep zoals duloxetine, trazodon en venlafaxine), lithium, Hypericum perforatum (Sint-Janskruid), de triptanen en de ergotderivaten, linezolide.

Een serotoninesyndroom treedt zelden op indien slechts één serotoninerg geneesmiddel wordt gebruikt, tenzij bij overdosering van dit middel.

Malign neurolepticasyndroom [ zie Folia februari 2008].

Het maligne neurolepticasyndroom (nu ook malign antipsychoticasyndroom genoemd) is een zeldzaam maar zeer ernstig ongewenst effect van antipsychotica. Het treedt op vooral in het begin van de behandeling of na een dosisverhoging. Het syndroom wordt gekenmerkt door het vrij plotseling optreden van extrapiramidale rigiditeit, onwillekeurige bewegingen en hyperthermie, vaak gecombineerd met dysartrie, dysfagie en – door rabdomyolyse veroorzaakte – acute nierfunctiestoornis. Er kunnen ook bewustzijnsveranderingen en ontregeling van het autonome zenuwstelsel voorkomen. Het syndroom kan letaal verlopen door nierinsufficiëntie en hyperthermie met tachycardie. Dringende hospitalisatie is noodzakelijk. Het syndroom werd ook beschreven met o.a. antidepressiva en lithium, en bij plots stoppen van levodopa, dopamine-agonisten en COMT-inhibitoren.

DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom)-syndroom

DRESS-syndroom is een zeldzame overgevoeligheidsreactie op bepaalde geneesmiddelen die pas optreedt na 2 tot 8 weken inname. Koorts, exantheem, lymfadenopathie en eosinofilie zijn aanwezig, samen met heel wat andere mogelijke symptomen en bloedafwijkingen. Na het stoppen van het oorzakelijke geneesmiddel is het DRESS-syndroom meestal zelflimiterend maar fatale afloop is mogelijk. Heel wat geneesmiddelen kunnen DRESS-syndroom veroorzaken; het werd meest beschreven met anti-epileptica; ook met allopurinol, anti-infectieuze middelen, sulfasalazine, NSAID's en strontiumranelaat werden meermaals gevallen gerapporteerd.

Hyperkaliëmie [ zie Folia april 2010]

Bij normale nierfunctie wordt overtollig kalium gemakkelijk uitgescheiden. Hyperkaliëmie (kaliumserumconcentratie > 5,5 mmol/l) wordt meestal veroorzaakt door een combinatie van factoren, met als belangrijkste nierinsufficiëntie (let op bij ouderen en diabetici) en inname van bepaalde geneesmiddelen. Geneesmiddelen die hyperkaliëmie kunnen veroorzaken, zijn o.a. ACE-inhibitoren, sartanen en renine-inhibitoren, kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, heparines, niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen, drospirenon, erythropoëtines, trimethoprim, ciclosporine, tacrolimus, antilymfocytaire immunoglobulines.

Al deze middelen zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met gekende hyperkaliëmie; kaliumsupplementen en kaliumsparende diuretica zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met nierinsufficiëntie. Gelijktijdig gebruik van meerdere van bovenstaande middelen (bv. lage doses spironolacton samen met ACE-inhibitoren bij hartfalen) dient voorzichtig te gebeuren. Gelijktijdig gebruik van kaliumsupplementen en kaliumsparende diuretica is te mijden.

Bij duidelijke hyperkaliëmie zijn hartbewaking en eventueel andere maatregelen aangewezen.

Geneesmiddelen die convulsies kunnen uitlokken

Geneesmiddelen die convulsies kunnen uitlokken, zeker wanneer ze onderling worden gecombineerd, zijn o.a.: theofylline, tramadol, antipsychotica, antidepressiva (TCA’s en aanverwanten, SSRI’s), centrale stimulantia, chinolonen, bupropion. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met antecedenten van convulsies.