Hypertensie

De medicamenteuze behandeling van hypertensie is vooral gebaseerd op de middelen die bewezen hebben hart- en vaatziekten te voorkomen:

• diuretica (zie 1.4.)
• bèta-blokkers (zie 1.5.)
• calciumantagonisten (zie 1.6.)
• ACE-inhibitoren (zie 1.7.1.)
• sartanen (zie 1.7.2.)
• combinatiepreparaten van deze middelen.

Er is een beperkte plaats voor:

• renine-inhibitoren (zie 1.7.3.)
• α-blokkers
• centraal werkende antihypertensiva
• vasodilatoren.

Aangezien diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten en geneesmiddelen inwerkend op het renine-angiotensinesysteem meerdere grote indicaties hebben, worden ze in afzonderlijke hoofdstukken besproken.

• Zie ook Folia april 2004 en augustus 2007.
• Hypertensie is zelden een urgentie. Bij zeer hoge bloeddrukwaarden is onmiddellijke medicamenteuze tussenkomst slechts nodig bij snel progressieve beschadiging ter hoogte van hersenen, hart of nieren; te bruuske bloeddrukdaling dient vermeden te worden. Bij een hypertensieve crisis met orgaanschade of neurologische symptomen zal men parenteraal antihypertensiva toedienen, liefst in hospitaalmilieu. In geval van hypertensieve crisis zonder orgaanschade wordt een orale behandeling ingesteld of versterkt; kortwerkende antihypertensiva (bv. nifedipine met normale vrijstelling) kunnen een te bruuske bloeddrukdaling uitlokken en zijn af te raden.
• Hypertensie is één van de belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire, cerebrovasculaire en renale morbiditeit en mortaliteit. De aanpak van hypertensie is gebaseerd op het totale cardiovasculaire risico van de patiënt, bepaald op basis van de Europese SCORE-criteria of de Amerikaanse Framingham-criteria. Bij hoog cardiovasculair risico wordt de antihypertensieve behandeling geassocieerd aan interventies gericht op de andere risicofactoren zoals hyperlipidemie, diabetes, overgewicht, roken. Ook met de aanwezigheid van orgaanaantasting ten gevolge van de hypertensie moet rekening worden gehouden.
• Alvorens een behandeling in te stellen, dient men er zeker van te zijn dat er inderdaad hypertensie aanwezig is. Bij lichte tot matige verhoging van de bloeddruk zijn herhaalde metingen nodig vooraleer een behandeling wordt ingesteld. Zo mogelijk wordt dit aangevuld met zelfmeting thuis; soms kan ambulante 24 uur-bloeddrukmeting nuttig zijn. Voor conventioneel gemeten bloeddrukken wijzen waarden van 140/90 mmHg en hoger op hypertensie. Voor zelfmetingen zijn de drempelwaarden 135/85 mmHg; voor ambulante metingen respectievelijk 125-130/80, 135/85 en 120/70 mmHg voor de gemiddelden van de 24 uur-, de dag- en de nachtbloeddruk.
• Secundaire hypertensie dient uitgesloten te worden, vooral bij plots ontstane hypertensie of bij resistentie t.o.v. de ingestelde medicamenteuze behandeling.
• Indien men tot het besluit komt dat er inderdaad hypertensie is, zal men (als enige maatregel of samen met medicamenteuze behandeling) een aantal aanpassingen van de levensstijl ter vermindering van de bloeddruk en van het globale cardiovasculaire risico aanraden. Dit houdt o.a. in het bestrijden van overgewicht, regelmatige fysieke activiteit, rookstop, beperken van alcoholgebruik, een dieet arm aan dierlijke vetten met ruime inname van groenten en fruit, en zoutbeperking.
• De beslissing een medicamenteuze behandeling in te stellen zal afhangen van de ernst van de bloeddrukverhoging, maar ook van het globale cardiovasculaire risico van de patiënt en van de aanwezigheid van orgaanschade (bv. linkerventrikelhypertrofie, nefropathie met microalbuminurie). Bij patiënten met een beperkte verhoging van het cardiovasculaire risico zal men medicamenteuze behandeling overwegen indien de bloeddruk enkele maanden na aanpassen van de levensstijl en na herhaalde metingen nog boven de normaalwaarden blijft. Bij patiënten met zeer hoge bloeddrukwaarden (>180/110 mmHg), met bloeddrukwaarden blijvend > 160/100 mmHg, met waarden boven 140/90 mmHg en aanwezigheid van orgaanschade, of met een sterk gestegen globaal cardiovasculair risico zal men onmiddellijk een medicamenteuze behandeling instellen, samen met aanpassing van de levensstijl.
• Voor de behandeling van arteriële hypertensie komen volgende geneesmiddelen in aanmerking: diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten, angiotensineconversie-enzyminhibitoren (ACE-inhibitoren), sartanen (angiotensine-II-receptorantagonisten), renine-inhibitoren en vaste associaties van deze klassen. Af en toe worden ook vasodilatoren, α-blokkers en centrale antihypertensiva gebruikt.
• In gerandomiseerde studies werd bewezen dat diuretica, β-blokkers, ACE-inhibitoren, sartanen en calciumantagonisten de morbiditeit en/of mortaliteit bij patiënten met hypertensie kunnen verlagen. Uit meta-analyses blijkt dat voor eenzelfde bloeddrukdaling, de antihypertensiva van de verschillende klassen een gelijkaardige reductie van de cardiovasculaire morbiditeit en/of mortaliteit geven. Volgens sommige studies wordt met atenolol (en misschien ook met andere β-blokkers) een minder goede bescherming bereikt.
• Bij ongecompliceerde hypertensie lijkt het logisch te starten met een thiazidediureticum in lage dosis gezien de ruimste onderbouwing en de lage kostprijs. Dit geldt nog meer bij systolische hypertensie bij de oudere patiënt en bij patiënten van het zwarte ras. Het antihypertensief effect van diuretica blijft aanwezig ook als na enkele weken het diuretisch effect niet meer merkbaar is. Sommige patiëntenkarakteristieken maken dat van bij het starten van de behandeling een beroep moet worden gedaan op een geneesmiddel uit een andere klasse. Zo zal men bij afwezigheid van contra-indicaties een β-blokker geven bij patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt, alsook bij angina pectoris. Argumenten voor de keuze van een calciumantagonist zijn o.a. systolische hypertensie bij de oudere patiënt, angina pectoris en patiënten van het zwarte ras. Men zal eerder aan een ACE-inhibitor denken bij gelijktijdig bestaan van hartinfarct met linkerventrikeldisfunctie, en bij (diabetische en niet-diabetische) micro- of macroalbuminurie; sartanen kunnen worden gebruikt wanneer patiënten een hardnekkige hoest ontwikkelen met een ACE-inhibitor.
• Een behandeling van hypertensie wordt in principe levenslang aangehouden.
• Bij heel wat patiënten zullen uiteindelijk meerdere antihypertensiva moeten worden gebruikt om te komen tot een aanvaardbare bloeddrukdaling.
• Ook boven de leeftijd van 60 jaar is antihypertensieve behandeling nuttig, ook bij geïsoleerde systolische hypertensie. Boven de 80 jaar bestaat er minder evidentie, maar algemeen wordt aangeraden om de antihypertensieve medicatie voort te zetten indien ze goed verdragen wordt. Bij gezonde 80-plussers met bewezen hypertensie kan een behandeling opstarten ook nog zinvol zijn [zie Folia augustus 2008]. Er dient wel opgelet te worden voor te snelle bloeddrukdaling, met hypoperfusie van belangrijke organen, zeker bv. bij carotisstenose.
• Als streefwaarden bij de behandeling van verhoogde bloeddruk worden 140 mmHg systolisch en 90 mmHg diastolisch voorgesteld; bij patiënten met nierlijden met proteïnurie zelfs lagere waarden: 130 mmHg systolisch en 80 mmHg diastolisch; bij 80-plussers: 150 mmHg systolisch en 80 mmHg diastolisch.

• Overdreven bloeddrukdaling, vooral orthostatisch, met eventueel reflectorische tachycardie, voor alle antihypertensiva (maar speciaal voor α-blokkers en kortwerkende calciumantagonisten).
• Cerebrale, renale en coronaire hypoperfusie door een te uitgesproken en te snelle bloeddrukdaling, vooral bij ouderen.
• Over de mogelijke langetermijngevolgen van de metabole effecten veroorzaakt door bepaalde antihypertensiva, bv. op lipiden of koolhydratenmetabolisme, is meer evidentie gewenst [zie Folia augustus 2007].

• Zie Folia januari 2005.
• Hypertensie tijdens de zwangerschap kan ernstige gevolgen hebben voor moeder en kind. Zwangere vrouwen met milde tot matig ernstige hypertensie zonder orgaanschade of andere risicofactoren komen in aanmerking voor een niet-medicamenteuze aanpak. In aanwezigheid van risicofactoren (bv. orgaanschade, proteïnurie) dient wel sneller een behandeling te worden gestart. Zwangere vrouwen die ernstige hypertensie ontwikkelen of ernaar evolueren dienen steeds te worden behandeld.
• De beschikbare studies laten niet toe om een bepaald antihypertensivum naar voren te schuiven als eerste keuze. ACE-inhibitoren en sartanen moeten zeker vermeden worden.

• Overdreven bloeddrukdaling, vooral orthostatisch, bij associatie van meerdere antihypertensiva, van nitraten of van alcohol.
• Hoger risico van andere ongewenste effecten, zoals bv. bradycardie, elektrolytenstoornissen of verminderde nierfunctie bij associatie van meerdere antihypertensiva.
• Vermindering van het effect van de meeste antihypertensiva door niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen.

• Bij eenmaal daagse toediening van antihypertensiva moet men nagaan of voldoende bloeddrukdaling over 24 uur wordt bekomen: daarvoor wordt de bloeddruk vlak voor de volgende geneesmiddeleninname gemeten.