Maag- en duodenumpathologie

In dit hoofdstuk worden besproken:

• inhibitoren van de maagzuursecretie
• antacida
• varia.

• Zie Transparantiefiche "Maagklachten”.
• Ulcus pepticum
  • Toediening van inhibitoren van de maagzuursecretie en anti-infectieuze behandeling vormen de basis van de behandeling van het ulcus pepticum.
  • Bij vele patiënten met maagulcus en duodenumulcus wordt Helicobacter pylori (H. pylori) aangetroffen. Bij deze patiënten tracht men H. pylori uit te roeien om recidieven te voorkomen, en zo de noodzaak van een onderhoudsbehandeling te vermijden [zie Folia april 2009].
  • Eradicatie van H. pylori kan gebeuren met de associatie van een protonpompinhibitor gedurende 7 dagen met volgende antibacteriële middelen: amoxicilline, clarithromycine of een imidazoolderivaat zoals metronidazol. Dit leidt tot uitroeien van H. pylori in 70 tot 85% van de gevallen. Gebruik van minstens twee antibacteriële middelen verhoogt de kans op eradicatie en vermindert de kans op resistentie. Resistentie wordt frequenter gezien met metronidazol en clarithromycine dan met amoxicilline.
  • Bij de keuze van het behandelingsschema voor eradicatie moet men rekening houden met de contra-indicaties en de ongewenste effecten, en met de toenemende bacteriële resistentie.
  • Volgend behandelingsschema, bestaande uit een combinatie van drie geneesmiddelen (“triple therapie”), wordt aanbevolen op basis van gegevens uit gerandomiseerd onderzoek.
    • Tweemaal per dag gedurende 7 dagen:
      • een protonpompinhibitor (esomeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg of rabeprazol 20 mg) vóór de maaltijd
      • amoxicilline 1 g of (ondermeer in geval van allergie aan amoxicilline) metronidazol 500 mg
      • clarithromycine 500 mg.
  • De optimale duur van de eradicatiebehandeling staat nog ter discussie: deze varieert van 7 tot 14 dagen [zie Folia april 2009].
  • Bij een sequentiële therapie wordt een protonpompinhibitor gecombineerd met amoxicilline gedurende 5 dagen, waarna de protonpompinhibitor gecombineerd wordt met clarithromycine en een imidazoolderivaat zoals metronidazol, voor de volgende 5 dagen. Er zijn aanwijzingen dat na sequentiële therapie bij meer patiënten eradicatie van H. pylori wordt bereikt dan na triple therapie.
  • Het is wenselijk 4 à 6 weken na de behandeling, de eradicatie van H. pylori te bevestigen door een ureumademtest of door maagbiopsie.
  • Bij niet aanslaan van de behandeling kan een schema met langere behandelingsduur, hogere doses van de protonpompinhibitor of gebruik van andere antibacteriële middelen aangewezen zijn, zo mogelijk gebaseerd op een antibiogram.
  • Stoppen met roken verhoogt de slaagkans van de behandeling.
  • Bij patiënten met verhoogd risico van ulcus bij gebruik van NSAID’s kunnen ter preventie van de gastro-intestinale ongewenste effecten van NSAID’s, protonpompinhibitoren, hooggedoseerde H₂-antihistaminica of misoprostol gegeven worden. Sommige studies suggereren dat eradicatie van H. pylori vooraleer een behandeling met een NSAID gestart wordt, het risico van ulceratie vermindert.
  • Het nut van eradicatie van H. pylori bij andere aandoeningen dan ulcus, bv. functionele (niet-ulcus) dyspepsie, staat niet vast.
  • De behandelingsduur van protonpompinhibitoren na de eradicatie van H. pylori, is bij maagulcus doorgaans niet langer dan 8 weken, bij duodenumulcus 4 weken.
• Oesofageale reflux
  • Zie ook RIZIV terugbetalingsvoorwaarden en aanbevelingen, goedgekeurd door de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (via www.riziv.be/drug/nl/drugs/recommendation/PPI_IPP.htm).
  • De medicamenteuze aanpak van refluxziekte verschilt naargelang de ernst van de klachten, en naargelang de letsels gevonden bij endoscopie.
  • Bij weinig uitgesproken refluxsymptomen volstaan dikwijls antacida.
  • Bij meer uitgesproken symptomen, maar wanneer er endoscopisch geen ernstige letsels zijn [Los Angeles graad O (geen letsel), of A of B (lichte letsels)] kan men kiezen voor een "step-up”-methode (antacida; indien geen beterschap H₂-antihistaminica; indien nog niet beter protonpompinhibitoren eerst in halve, dan in volle dosis), een "step-down”-methode (beginnen met volle dosis protonpompinhibitoren) of een "step-in”-methode (d.w.z. intermitterend een H₂-antihistaminicum of een protonpompinhibitor). Bij afwezigheid van letsels of bij lichte letsels is het doel uitsluitend een goede symptoomcontrole te bekomen.
  • Recente gegevens wijzen op de mogelijkheid dat bij (plots) stoppen van protonpompinhibitoren zuurbranden kan ontstaan; dit werd niet beschreven met de H₂-antihistaminica [zie Folia december 2009].
  • Bij ernstige endoscopische letsels (graad C of D) geeft men onmiddellijk een protonpompinhibitor; een onderhoudsbehandeling is nodig, ook al heeft de patiënt geen refluxklachten meer.
  • Er zijn waarschijnlijk geen verschillen in doeltreffendheid tussen de H₂-antihistaminica onderling of tussen de protonpompinhibitoren onderling.
  • De gastroprokinetica metoclopramide en domperidon hebben bij reflux slechts een twijfelachtig effect.
  • Refluxoesofagitis is geen indicatie voor eradicatie van H. pylori.

• Gewijzigde resorptie van andere geneesmiddelen door verandering van de maag-pH (bv. verminderde resorptie van itraconazol of van ijzer).

• Gebruik van maagzuursecretie-inhibitoren kan bij maligniteit de pijn verminderen en op die manier de diagnose uitstellen. Vóór de start van een dergelijke behandeling en later moet men zich dan ook afvragen of het bestaan van een maligniteit moet opgespoord worden.