Astma en COPD

Bij deze aandoeningen worden gebruikt:

• sympathicomimetica
• anticholinergica
• corticosteroïden
• antagonisten van de leukotrieenreceptoren.

Er is een beperkte plaats voor:

• theofylline en afgeleiden
• cromoglicinezuur
• omalizumab.

• De sympathicomimetische amines en de anticholinergica, en vermoedelijk ook theofylline, hebben vooral een direct relaxerend effect op de gladde spiercellen van de luchtwegen.
• De corticosteroïden zijn vooral actief door hun anti-inflammatoire werking.
• De antagonisten van de leukotrieenreceptoren hebben zowel anti-inflammatoire als bronchodilaterende eigenschappen.
• Cromoglicinezuur (natriumcromoglicaat) werkt waarschijnlijk door inhibitie van de vrijstelling van mediatoren.
• Omalizumab is een gehumaniseerd monoklonaal recombinant anti-IgE-antilichaam.
• Vaste associaties zijn slechts aanbevolen bij onvoldoende effect van monotherapie en wanneer bewezen is dat een behandeling met beide componenten, afzonderlijk toegediend, doeltreffender is dan behandeling met slechts één van de componenten.

Astma

• Zie Folia november 2005, januari 2007 en maart 2008.
• Gedetailleerde informatie over de aanpak van astma kan gevonden worden in de aanbevelingen van "GINA” (Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.com) en de aanbevelingen van de British Thoracic Society (via www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html).
• Kortwerkende β₂-mimetica via inhalatie worden toegediend bij bestaan van symptomen, en ter preventie en behandeling van inspanningsastma; gebruik ervan volgens een vast schema wordt niet meer aanbevolen.
• Kortwerkende anticholinergica via inhalatie kunnen bij astma een additief bronchodilaterend effect geven, en kunnen een alternatief zijn in geval van contra-indicatie voor β₂-mimetica. Anticholinergica werken trager dan β₂-mimetica.
• Wat betreft de onderhoudsbehandeling wordt naargelang de mate van controle van het astma voor elke patiënt gekozen voor een bepaalde behandelingsstap. Bij verslechtering wordt de medicatie opgedreven, en bij aanhoudende goede controle wordt aanbevolen de medicatie af te bouwen.
• Wanneer een onderhoudsbehandeling noodzakelijk is, zijn inhalatiecorticosteroïden de eerste keuze.
• Bij onvoldoende controle van het astma kan het noodzakelijk zijn aan het inhalatiecorticosteroïd een langwerkend β₂-mimeticum via inhalatie te associëren. Er zijn twijfels over de veiligheid op lange termijn van langwerkende β₂-mimetica, en deze middelen moeten bij astma steeds gebruikt worden in associatie met inhalatiecorticosteroïden. Bij patiënten die goed gecontroleerd zijn, wordt aangeraden de langwerkende β₂-mimetica te stoppen, en verder alleen met inhalatiecorticosteroïden te behandelen.
• In milde gevallen kunnen bij intolerantie of contra-indicaties voor inhalatiecorticosteroïden, de leukotrieenreceptorantagonisten in monotherapie een alternatief zijn. Bij ernstiger astma en bij onvoldoende antwoord op inhalatiecorticosteroïden kunnen ze er worden aan toegevoegd.
• Theofylline heeft nog slechts een beperkte plaats in de onderhoudsbehandeling van astma.
• In ernstige gevallen kunnen corticosteroïden oraal of, in geval van bewezen IgE-gemedieerde overgevoeligheid, omalizumab nodig zijn; soms kan parenterale toediening van corticosteroïden noodzakelijk zijn.
• De plaats van cromoglicinezuur in de onderhoudsbehandeling van astma is beperkt. Cromoglicinezuur kan toegepast worden ter preventie van inspanningsgebonden astma (10 à 15 minuten vóór de inspanning).

COPD

• Zie Folia januari 2007, april 2007en oktober 2010.
• Gedetailleerde informatie over de aanpak van chronisch obstructief longlijden (chronic obstructive pulmonary disease of COPD) kan gevonden worden op de website van "GOLD” (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease, www.goldcopd.com).
• Voor geen enkele medicatie is bij COPD duidelijk aangetoond dat ze de achteruitgang van de longfunctie op lange termijn kan tegengaan; rookstop is de enige maatregel waarvoor een dergelijk effect is bewezen. Medicamenteuze behandeling verbetert bij COPD wel de levenskwaliteit, en reduceert het optreden van exacerbaties. Het effect op de longfunctie is beperkt.
• Wanneer bij lichte vormen van COPD de symptomen dit vereisen, gebruikt men kortwerkende β₂-mimetica en/of kortwerkende anticholinergica.
• Wanneer bij meer ernstige vormen van COPD de symptomen niet voldoende onder controle zijn met een kortwerkend β₂-mimeticum en/of kortwerkend anticholinergicum, worden daarenboven langwerkende β₂-mimetica of anticholinergica volgens een vast schema gebruikt; in tegenstelling tot wat geldt voor astma, dienen deze middelen bij COPD niet systematisch samen met een inhalatiecorticosteroïd te worden gebruikt. Over de veiligheid op lange termijn van de langwerkende bronchodilatoren (β₂-mimetica en anticholinergica) bij COPD is weinig bekend; recente gegevens zijn bemoedigend.
• De effecten van inhalatiecorticosteroïden op de longfunctie zijn geringer bij COPD dan bij astma. Ze reduceren wel het risico van exacerbaties bij patiënten met ernstig tot zeer ernstig COPD (ESW < 50%) die frequente exacerbaties vertonen. Indien na enkele maanden behandeling met het inhalatiecorticosteroïd geen winst (objectief of subjectief) wordt vastgesteld, is het zinloos deze behandeling voort te zetten.
• De rol van theofylline bij COPD wordt betwist.
• Bij exacerbaties moeten β₂-agonisten of anticholinergica worden gestart, of moet de dosis ervan worden verhoogd; corticosteroïden, systemisch toegediend, kunnen aangewezen zijn, zeker in geval van ernstige exacerbatie, aan voldoende hoge dosis: 30 à 40 mg (methyl)prednisolon per dag gedurende 7 tot 14 dagen. Of antibiotica worden gestart, zal afhangen van de ernst van de opstoot en het infectieuze karakter (dyspnoe, koorts, hoeveelheid en kleur van sputum...), van de ernst van het chronisch lijden en van patiëntenkarakteristieken zoals de aanwezigheid van bronchiëctasieën [zie Folia oktober 2010].

Inhalatie

Voor inhalatiegeneesmiddelen bij astma en COPD zijn er verschillende farmaceutische vormen beschikbaar. Bijzondere aandacht moet gaan naar de kwaliteit van het hulpmiddel, de compatibiliteit van hulpmiddel en geneesmiddel, de inhalatietechniek van de patiënt, en het reinigen van herbruikbaar materiaal. Herhaalde evaluatie van de inhalatietechniek van de patiënt is wenselijk, zeker bij ouderen en kinderen.

• De doseeraërosol
  • Het toevoegen van een voorzetkamer aan een doseeraërosol verhoogt de intrapulmonale depositie en vermindert de orofaryngeale depositie, en heeft het voordeel dat het ogenblik van dosering en dat van inhalatie kunnen worden gescheiden.
  • Voor elk geneesmiddel is bij zuigelingen, jonge kinderen en ouderen het gebruik van een doseeraërosol met een voorzetkamer te verkiezen.
  • Voor inhalatiecorticosteroïden in doseeraërosol is bij alle patiënten een voorzetkamer aangewezen (met uitzondering van het Autohalersysteem).
  • Bij kinderen jonger dan 4 jaar wordt meestal ook een masker gebruikt.
• De poederinhalator
  • Ook deze vorm laat toe het ogenblik van dosering en dat van inhalatie te scheiden.
  • Bij kinderen jonger dan 5 jaar en bij patiënten met een sterk afgenomen inhalatiekracht wordt poederinhalatie niet aanbevolen.
  • Poederinhalatie kan bij de anderen een alternatief zijn voor de doseeraërosol met voorzetkamer.
• De vernevelaar
  • De intrapulmonale depositie is met de vernevelaar lager dan bij gebruik van een doseeraërosol met voorzetkamer; chronisch gebruik van een vernevelaar is alleen aangewezen wanneer correct gebruik van een doseeraërosol met voorzetkamer niet mogelijk is.
  • Verneveling heeft ook een plaats bij acute laryngitis subglottica.
  • Het is belangrijk dat er zo weinig mogelijk contact is van de ogen met bronchodilatoren, gezien het risico van een glaucoomaanval bij patiënten met gesloten-hoekglaucoom.
  • Reinigen van de vernevelaar is belangrijk, gezien contaminatie met Gram-negatieve bacteriën zoals pseudomonas mogelijk is.

Nota i.v.m. de terugbetalingsvoorwaarden van de geneesmiddelen bij astma en COPD

Sinds 1 november 2008 worden alle specialiteiten uit klassen 4.1.1. tot en met 4.1.8. die terugbetaalbaar zijn, vergoed in hoofdstuk II, d.w.z. zonder voorafgaand akkoord van de adviserend geneesheer, maar met a posteriori controle (symbool ); een uitzondering betreft salbutamol onder vorm van comprimés, siroop en amp. i.m.-s.c. Meer informatie is te vinden in de Folia van november 2008 en via de website www.riziv.be, rubriek "Geneesmiddelen”, klik achtereenvolgens "Groepsgewijze herziening”, en "Astma en COPD: voorschrijven van de geneesmiddelen volgens de aanbevelingen”.