Diabetes

In dit hoofdstuk worden de geneesmiddelen besproken die worden aangewend bij diabetes mellitus:

• insuline
• metformine
• hypoglykemiërende sulfamiden
• gliniden
• glitazonen
• geneesmiddelen die het incretine-effect verhogen
• acarbose
• combinatiepreparaten.

Glucagon en andere maatregelen ter bestrijding van hypoglykemie worden besproken op het einde van het hoofdstuk.

• Zie Transparantiefiche "Aanpak van type 2-diabetes”, Folia april 2003en Folia november 2010.
• Een goede glykemieregeling alleen volstaat niet om de complicaties van diabetes af te remmen. Deze moet kaderen in een multifactoriële aanpak, met correctie van andere cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, roken, hypercholesterolemie, obesitas en sedentarisme) en vroegtijdige detectie en behandeling van complicaties.
• Type 1-diabetes
  • Bij patiënten met type 1-diabetes is van in het begin insuline aangewezen in een intensief schema.
  • Strikte regeling van de glykemie met insuline bij type 1-diabetes (DCCT-studie) vermindert het risico van microvasculaire (bv. retinopathie) en, indien vroegtijdig geïnitieerd, macrovasculaire (bv. myocardinfarct, cerebrovasculair accident) langetermijncomplicaties van diabetes.
• Type 2-diabetes
  • Bij type 2-diabetes vermindert geleidelijk de mogelijkheid van de pancreas om insuline vrij te stellen, zodat de behandeling stapsgewijs moet opgedreven worden. Als eerste stap volstaat bij vroegtijdige diagnose meestal aanpassing van de levensstijl (dieet, gewichtsverlies, lichaamsbeweging, rookstop). Ook gedurende het verdere verloop van de ziekte blijft dit belangrijk.
  • Bij onvoldoende effect moet medicamenteuze therapie opgestart worden.
  • Metformine is een goede eerste keuze bij obese patiënten, maar wordt meer en meer ook bij niet-obese type 2-diabetespatiënten als eerste keuze voorgesteld.
  • Bij onvoldoende controle van de glykemie met metformine is de volgende stap in het algemeen een combinatie van metformine met een hypoglykemiërend sulfamide. Een glinide of een DPP-4-inhibitor kan geassocieerd worden aan metformine bij intolerantie of contra-indicatie voor de hypoglykemiërende sulfamiden. Associëren van pioglitazon heeft, gezien de recente waarschuwingen, slechts een beperkte plaats; rosiglitazon werd in oktober 2010 uit de handel genomen omwille van een negatieve risico-batenverhouding [zie 5.1.5.].
  • Uiteindelijk zal bij bepaalde patiënten met type 2-diabetes insuline dienen gestart te worden, al dan niet in associatie met metformine of een hypoglykemiërend sulfamide. Metformine wordt zo lang mogelijk in de therapie gehandhaafd. Glitazonen en insuline mogen niet samen worden gebruikt. Als alternatief voor insuline kunnen geneesmiddelen die het incretine-effect verhogen, gebruikt worden; ze geven in tegenstelling tot insuline geen gewichtsverhoging en geven weinig of geen risico van hypoglykemie.
  • Bij type 2-diabetes verbetert strikte regeling van de glykemie met insuline, metformine of hypoglykemiërende sulfamiden het risico van sommige microvasculaire complicaties; het effect op het risico van macrovasculaire complicaties is minder duidelijk. Als streefwaarde wordt in de meeste richtlijnen een geglycosyleerd hemoglobinegehalte (HbA1c-gehalte) van ongeveer 7% aangeraden; het streven naar een gehalte lager dan 6,5% vermindert het risico van cardiovasculaire accidenten niet verder, maar kan extra risico opleveren [zie Folia oktober 2008en november 2010].
  • Van de gliniden, de glitazonen, de DPP4-inhibitoren en de incretinemimetica zijn de langetermijneffecten niet bekend.

• In verband met zwangerschap en diabetes, zie Folia januari 2009.
• Slecht gecontroleerde diabetes in de zwangerschap is geassocieerd aan een verhoogd risico van congenitale afwijkingen, macrosomie, en complicaties bij de partus en in de perinatale periode. Voorafgaandelijke oppuntstelling door een diabetoloog is noodzakelijk. Het is belangrijk dat de vrouw pas na enkele maanden strikte glykemieregeling zwanger wordt.
• Vrouwen met type 2-diabetes dienen vóór de conceptie over te schakelen naar insuline, omdat de veiligheid van orale antidiabetica niet zeker is; metformine kan echter wel in bepaalde omstandigheden verder gegeven worden (zie 5.1.2.).
• In het eerste zwangerschapstrimester vermindert doorgaans de behoefte aan insuline, en deze neemt opnieuw toe in het tweede en derde trimester.
• Zwangerschapsdiabetes ontstaat doorgaans in het derde trimester. Bij de meerderheid van deze patiënten volstaat aanpassing van de levensstijl; bij een minderheid is insuline nodig. Een vrouw die zwangerschapsdiabetes heeft doorgemaakt, heeft een hoge kans op recidief bij een volgende zwangerschap, en op het ontwikkelen van type 2–diabetes binnen de 10 jaar.

• Verhoogd risico van hypoglykemie, vooral door insuline en hypoglykemiërende sulfamiden, bij gelijktijdig gebruik van (vooral de niet-selectieve) β-blokkers en mogelijk ook van angiotensineconversie-enzyminhibitoren, sartanen en renine-inhibitoren; β-blokkers verminderen daarenboven de subjectieve symptomen van hypoglykemie en bemoeilijken zo het herkennen ervan.

• Vooral insuline, hypoglykemiërende sulfamiden, gliniden en glitazonen kunnen aanleiding geven tot hypoglykemie bij gebruik van te hoge doses, bij onvoldoende inname van koolhydraten of bij ongewone lichaamsinspanning; het risico is extra verhoogd bij nierinsufficiëntie en bij associatie van meerdere hypoglykemiërende middelen. Herhaalde ernstige hypoglykemische aanvallen en vooral hypoglykemisch coma kunnen verantwoordelijk zijn voor ernstige cardiovasculaire en neurologische verwikkelingen.