Glucocorticoïden

In dit hoofdstuk worden de glucocorticoïden besproken die systemisch, eventueel ook in situ (bv. intra-articulair), worden toegediend. De glucocorticoïden bestemd voor inhalatie worden besproken in hoofdstuk 4. Ademhalingsstelsel, de preparaten voor dermatologisch gebruik in hoofdstuk 15. Dermatologie, de preparaten voor oftalmologisch gebruik in hoofdstuk 16. Oftalmologie, en de preparaten voor gebruik in neus-keel-oren in hoofdstuk 17. Neus-Keel-Oren. In 5.5.1. wordt tetracosactide, dat gelijkaardige effecten heeft als het adrenocorticotroop hormoon, besproken.

• Het indicatiegebied van de glucocorticoïden is ruim, maar in de overgrote meerderheid van de gevallen zijn glucocorticoïden slechts één facet van de aanpak.
• Gezien de ongewenste effecten van de glucocorticoïden gebruikt men, waar mogelijk, lokale preparaten of preparaten voor inhalatie.
• De beschikbare glucocorticoïden verschillen onderling wat betreft hun activiteit per gewichtseenheid en hun werkingsduur.
• Het mineralocorticoïd effect is voor hydrocortison uitgesproken, voor prednison en prednisolon geringer, en voor de overige synthetische producten nog geringer. Het mineralocorticoïd effect is gewenst bij substitutietherapie bij bijnierschorsinsufficiëntie.
• De werkingsduur van de synthetische glucocorticoïden is langer dan deze van hydrocortison.

• Substitutie bij primaire of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie: hydrocortison geniet de voorkeur; bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie wordt dikwijls een mineralocorticoïd geassocieerd, bijvoorbeeld fludrocortisonacetaat dat magistraal kan worden voorgeschreven (bv. 0,1 mg per dag).
• Diverse immunologische of inflammatoire aandoeningen en auto-immune pathologieën, bv. in de reumatologie, de gastro-enterologie, de dermatologie, de nefrologie.
• Ernstig bronchiaal astma, pseudokroep.
• Acute allergische reacties, serumziekte, angioneurotisch oedeem, anafylactische shock.
• Adjuverende therapie in de oncologie.
• Immuunsuppressie na transplantatie.
• Adjuverende therapie bij levensbedreigende infecties en sepsis.

• Tuberculose en andere bacteriële infecties, virale (bv. Herpes), parasitaire of mycotische infecties (tenzij adjuverend bij levensbedreigende infecties).

• De ongewenste effecten zijn bij systemische toediening frequent en soms zeer ernstig, vooral wanneer de fysiologische doses (20 à 30 mg hydrocortison per dag of het equivalent ervan) overschreden worden, en zeker bij langdurige toediening.
• Zout- en waterretentie, soms met oedeem en hypertensie; de graad ervan hangt af van het mineralocorticoïd effect van de gebruikte substantie (zie rubriek "Plaatsbepaling”).
• De klinische symptomatologie van Cushing-syndroom met "moon face”, acne, huidatrofie, striemen, spieratrofie, subcutane hematomen.
• Spierzwakte en hartaritmieën ten gevolge van overdreven kaliumverlies.
• Myopathieën, vooral bij het kind en bij hoge doses.
• Hyperglykemie, met soms uitlokken van diabetes.
• Osteoporose met eventueel fracturen, vooral bij langdurige behandeling met dagdoses overeenkomend met minstens 7,5 mg prednisolon; het botverlies is meest uitgesproken tijdens de eerste 6 maanden van de behandeling [zie Transparantiefiche "Geneesmiddelen bij osteoporose” en Folia februari 2008].
• Aseptische beendernecrose, vooral ter hoogte van de femurkop.
• Verminderde weerstand tegen infecties, in het bijzonder deze door Mycobacterium tuberculosis, Candida albicans en virussen; daarenboven worden de klinische symptomen van de besmetting gemaskeerd.
• Groeistilstand bij langdurig gebruik bij het kind.
• Euforie, agitatie, slapeloosheid en psychotische reacties.
• Cataract en verhoging van de intra-oculaire druk [zie Folia april 2006].
• Gewrichtsletsels en besmetting bij intra-articulaire injectie.
• Bij stoppen van de behandeling, maar ook later, kan ter gelegenheid van een stress-situatie (infectie, trauma of chirurgie), secundaire bijnierschorsinsufficiëntie manifest worden; deze is dikwijls reversibel maar kan maanden aanhouden.
• Toename van de eetlust.

• Vermoeden van teratogeniteit (gespleten gehemelte).
• Intra-uteriene groeivertraging bij langdurig gebruik.
• Bijnierschorsinsufficiëntie bij pasgeborenen wiens moeder tijdens de zwangerschap behandeld werd met hoge doses glucocorticoïden.

• Budesonide, dexamethason en methylprednisolon zijn substraten van CYP3A4, met mogelijkheid van interacties (zie tabel Id in Inleiding).
• Verhoging van het risico van peesruptuur door chinolonen.
• Verhoging van het risico van gastro-intestinale ulceratie door NSAID’s.
• Versterking van het effect van vitamine K-antagonisten bij gebruik van hoge doses, vooral van methylprednisolon en dexamethason.

• Gezien de ongewenste effecten van de glucocorticoïden moeten de posologie en de behandelingsduur zo laag mogelijk gehouden worden.
• Voorzichtigheid is vooral geboden bij patiënten met diabetes, osteoporose, ernstige hypertensie of hartfalen. Ook patiënten met antecedenten van psychiatrische aandoeningen hebben meer kans op problemen.
• Na chronisch gebruik van glucocorticoïden (vooral bij hoge doses) moet men progressief de posologie afbouwen; bij stress of chirurgische interventie is opnieuw toedienen van corticosteroïden of tijdelijke verhoging van de posologie nodig.
• Ook bij gebruik "in situ” kunnen systemische ongewenste effecten optreden De term “in situ” wordt in de lijst gebruikt om de intra-articulaire en/of intralesionele toedieningen aan te duiden.

• De dosis van de glucocorticoïden verschilt van indicatie tot indicatie. In functie van de evolutie zal afgebouwd worden tot een zo laag mogelijke dosis.
• Voor substitutietherapie wordt meestal 20 à 30 mg hydrocortison per dag in 2 à 3 giften gebruikt; bij stresstoestanden zijn hogere doses aangewezen.
• Voor een anti-inflammatoir effect zal men dikwijls starten met een hoge dosis (bv. prednisolon of methylprednisolon 40 à 60 mg per dag). Bij reumatoïde artritis is de startdosis 10 mg prednisolon (of equivalent) per dag. Men tracht zo vlug mogelijk de dosis af te bouwen tot een zo laag mogelijke onderhoudsdosis.
• Het anti-inflammatoir effect van 20 mg hydrocortison langs algemene weg is equivalent met dit van ongeveer
  • 5 mg prednison of prednisolon
  • 4 mg methylprednisolon of triamcinolon
  • 0,75 mg betamethason of dexamethason.
• Voor immuunsuppressie worden hogere doses gegeven dan voor anti-inflammatoire doeleinden.
• Indien mogelijk wordt de dagdosis in één gift 's morgens toegediend, waardoor het dagritme van de cortisolemie beter wordt gerespecteerd, en waardoor minder inhibitie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras optreedt.
• Toediening om de 2 dagen vermindert het risico van bijnierschorsinsufficiëntie; men verliest echter met een dergelijk schema op de glucocorticoïd-vrije dag het beoogd effect bij sommige aandoeningen.
• De inspuitbare vormen zijn meestal bestemd voor een welbepaalde toedieningsweg, bijvoorbeeld intraveneus, intramusculair, intra-articulair. In de lijst wordt de term "in situ” gebruikt om de intra-articulaire en/of intralesionele toedieningen aan te duiden. Men moet zich strikt houden aan de gespecifieerde toedieningsweg.
• Sommige preparaten voor intramusculaire toediening zijn depot-preparaten; de posologie voor deze preparaten staat niet vast.