Menopauze en hormonale substitutie

Natuurlijke oestrogenen, fyto-oestrogenen, oestroprogestagene associaties en tibolon worden gebruikt in het kader van menopauzale klachten en hormonale substitutie.

• Zie Folia oktober 2003, maart 2004en januari 2011 in verband met hormonale substitutietherapie.
• Oestrogenen worden toegepast voor behandeling van subjectieve menopauzale klachten. De dosis en de aard van het oestrogeen worden aangepast aan de klachten en de leeftijd van de patiënte.
• Wanneer symptomen te wijten aan atrofie van de slijmvliezen de enige reden tot behandeling zijn, volstaat meestal een lage dosis oestrogeen, of kan, lokaal of systemisch, estriol (biologisch minder actief oestrogeen) worden gebruikt.
• Langdurige behandeling met systemische oestrogenen in monotherapie leidt tot endometriumhyperplasie en verhoogd risico van endometriumcarcinoom. Daarom wordt, indien de uterus ter plaatse is, systematisch een progestageen geassocieerd: hierdoor vermindert dit risico (zie rubriek "Bijzondere voorzorgen”).
• Bij vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, dient geen progestageen aan het oestrogeen te worden geassocieerd, gezien dit associëren alleen gebeurt om endometriumhyperplasie en -carcinoom ten gevolge van oestrogeenstimulatie, tegen te gaan.
• De progestagenen spelen waarschijnlijk een rol bij de langetermijnrisico's van oestroprogestagene hormonale substitutie, o.a. wat betreft het licht verhoogd risico van borstcarcinoom. De Women’s Health Initiative en de Million Women Study versterken de evidentie van een verhoogd risico van borstkanker door hormonale substitutie op basis van een oestroprogestagene associatie [zie Folia januari 2011] en in mindere mate van een oestrogeen alleen.
• Behandeling met oestrogenen gaat het postmenopauzaal botverlies tegen en kan bij langdurige toediening de fractuurincidentie verlagen. Er wordt echter aangeraden om postmenopauzale vrouwen niet te behandelen met oestrogenen (al dan niet in associatie met progestagenen) ter preventie van osteoporose en fracturen gezien het globale risico-batenprofiel onvoldoende gunstig is, en andere behandelingen daarvoor beschikbaar zijn.
• Preventie van cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen is geen indicatie voor hormonale substitutietherapie, gezien de resultaten van gerandomiseerde studies in primaire en secundaire preventie geen gunstig effect konden aantonen en gezien de risico's.
• Er is op dit ogenblik geen evidentie dat de doeltreffendheid en de ongewenste effecten van oestrogenen langs transdermale weg of via implantaat verschillen van deze bij andere toedieningswegen.
• Fyto-oestrogenen zijn plantaardige stoffen die zich binden aan de oestrogeenreceptoren. In soja (Glycine max) gaat het voornamelijk over de isoflavonen daïdzine en genistine. Een West-Europees dieet bevat 20 tot 40 keer minder fyto-oestrogenen dan dat van een Zuidoost-Aziatische populatie. Het soja-extract dat hier wordt vermeld, wordt voorgesteld voor de behandeling van menopauzale warmte-opwellingen. De veiligheid op lange termijn van fyto-oestrogenen in de West-Europese populatie is niet gekend, zeker niet bij vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker [zie Folia maart 2004].
• De oestroprogestagene associaties voor hormonale substitutie worden oraal of transdermaal toegediend. De samenstelling van deze associaties is niet geschikt voor ovulatie-onderdrukking en ze zijn dan ook niet bruikbaar als anticonceptiva.
• De componenten van sommige oestroprogestagene associaties kunnen ook afzonderlijk worden voorgeschreven (voor de progestagenen, zie 6.6.).
• Continue schemata gaan dikwijls gepaard met onregelmatige doorbraakbloedingen, voornamelijk tijdens de eerste maanden van de behandeling en bij vrouwen die nog niet lang in menopauze zijn.
• Met de sequentiële associaties (bv. 28 dagen oestrogeen, met een progestageen gedurende de laatste 14 dagen) is er meestal een maandelijkse pseudomenstruele bloeding, wat rond de menopauze en in de eerste jaren nadien door sommige vrouwen gewenst wordt.
• Tibolon (zie 6.3.3.) is een synthetisch 19-nor-steroïd met progestagene, oestrogene en androgene eigenschappen. Het wordt gebruikt bij de symptomatische behandeling van menopauzale warmte-opwellingen. Het is niet geïndiceerd als anticonceptivum en is gecontra-indiceerd bij patiënten met (antecedenten van) mammacarcinoom, met hormoon-dependente tumoren (bv. endometriumcarcinoom), met antecedenten van arteriële of veneuze trombo-embolische accidenten, of met porfyrie.
• De associatie van cyproteron (een anti-androgeen, zie 5.3.5.) met estradiol wordt gebruikt voor symptomatische behandeling van postmenopauzale klachten (zie 6.3.4.).