Progestagenen

Progesteron is niet actief langs orale weg behalve wanneer een gemicroniseerde vorm wordt gebruikt; gemicroniseerd progesteron kan ook vaginaal worden toegediend om een systemisch effect te verkrijgen. Vooral synthetische progestagenen, afgeleid van progesteron of 17-α-hydroxyprogesteron en van testosteron, nortestosteron of norprogesteron, worden gebruikt.

• Lynestrenol en andere derivaten van 19-nortestosteron (bv. norethisteron en norgestrel), hebben anabole en androgene eigenschappen. Dit kan belang hebben in verband met indicaties en contra-indicaties. De recenter geïntroduceerde progestagenen (desogestrel, norgestimaat, gestodeen) zijn derivaten van norgestrel; levonorgestrel is de actieve enantiomeer van norgestrel.
• Progestagenen kunnen cyclisch of continu worden toegediend; cyclische toediening (10 tot 14 dagen) heeft enkel zin indien er een oestrogene invloed is geweest tijdens de vorige weken.
• Progestagenen hebben geen plaats in de behandeling van dysmenorroe, menorragie en premenstrueel syndroom, tenzij het levonorgestrel-bevattend intra-uteriene device (IUD) dat kan gebruikt worden bij idiopathische menorragieën.
• Natuurlijk progesteron (oraal, vaginaal) of een afgeleide ervan (dydrogesteron) kan worden aangewend om de luteale fase te ondersteunen indien er redenen zijn om een deficiënt corpus luteum te vermoeden. Dit is vooral bij vrouwen bij wie de ovulatie werd geïnduceerd door gonadereline-agonisten.
• Bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap (dreigend miskraam) is zelden het gevolg van progesterontekort, en vormt op zich geen indicatie voor een behandeling met progesteron.
• De associatie van een progestageen gedurende minstens 12 opeenvolgende dagen per maand of continu aan lagere doses, biedt bij postmenopauzale oestrogeensubstitutie (continu of cyclisch 21 à 25 dagen per maand) gedeeltelijk bescherming tegen het optreden van endometriumhyperplasie en endometriumcarcinoom. Associëren van een progestageen is niet nodig bij vrouwen die hysterectomie hebben ondergaan.
• In de aangepaste dosering zijn de meeste progestagenen - behalve progesteron en dydrogesteron - anticonceptief, maar als anticonceptiva worden ze meestal gebruikt in associatie met oestrogenen ( zie 7.3.6.1.).
• Medroxyprogesteron wordt intramusculair of subcutaan gebruikt als anticonceptivum (de prikpil); de werkingsduur is onvoorspelbaar en ongewenste effecten zoals gewichtstoename, amenorroe en spotting zijn frequent; door een daling van de oestrogeenspiegels vermindert medroxyprogesteron de botdensiteit.
• De minipil bevat alleen zeer lage doses desogestrel en dient continu vanaf de eerste dag van de cyclus genomen te worden. Met deze doses wordt de ovulatie niet systematisch onderdrukt. De minipil moet elke dag op hetzelfde uur genomen worden. De ongewenste effecten beperken zich tot intermenstruele bloeding, maar het risico van zwangerschap is wat hoger dan met andere hormonale anticonceptiva. De minipil is vooral aangewezen tijdens de periode van borstvoeding of bij vrouwen bij wie er een contra-indicatie is voor de oestroprogestagenen.
• Het levonorgestrel-bevattend IUD wordt gebruikt voor anticonceptie, bij idiopathische menorragieën en voor het tegengaan van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeensubstitutietherapie. De anticonceptieve zekerheid is waarschijnlijk even hoog als deze van de oestroprogestagene associaties. De hoeveelheid levonorgestrel die in de perifere circulatie terecht komt is gering.
• Etonogestrel wordt als implantaat gebruikt voor anticonceptie. De anticonceptieve zekerheid gedurende de aanbevolen gebruiksduur (tot 3 jaar) is bij correcte plaatsing (die zeer belangrijk is, zie Folia mei 2003) waarschijnlijk even hoog als deze van de oestroprogestagene associaties.
• Als urgentie-anticonceptie ("morning after pill”) wordt meestal de "levonorgestrel alleen”-methode gebruikt (zie verder).
• Progestagenen lokaal worden zonder veel evidentie aangewend bij goedaardige masthopathie en masthodynie.

• Anticonceptie: alleen (minipil, prikpil, implantaat, intra-uterien) of in associatie met oestrogenen ( zie 7.3.6.1.).
• Urgentie-anticonceptie ("morning-after pill”, zie "Addendum: urgentie-anticonceptie").
• Postmenopauzale substitutie (oraal, intra-uterien): in associatie met oestrogenen.
• Amenorroe of anovulatoire bloedingen.
• Uitstellen van de menstruatie.
• Endometriose.
• Idiopathische menorragieën (intra-uterien).
• Hormoondependente maligniteiten, bv. van endometrium of prostaat; dit wordt vermeld bij de specialiteiten die hiervoor in aanmerking komen.

• De progestagenen met androgene eigenschappen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.
• Ook het implantaat op basis van etonogestrel en het levonorgestrel-bevattend IUD zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.
• Het levonorgestrel-bevattend IUD: de klassieke contra-indicaties van intra-uteriene spiraaltjes (infectie...).
• Het implantaat op basis van etonogestrel: trombo-embolische aandoeningen, leverlijden, borstkanker.

• Stoornissen van het lipiden- en koolhydratenmetabolisme.
• Nausea, braken, diarree.
• Libidovermindering.
• Oedeem, gewichtstoename.
• Hoofdpijn, moeheid, neiging tot depressie.
• Cholestatische icterus en urticaria: zeldzaam.
• De progestagenen spelen waarschijnlijk een rol bij de langetermijnrisico’s van oestroprogestagene hormonale substitutie, o.a. wat betreft het licht verhoogd risico van borstcarcinoom.
• Injectie van retardvormen, implantaten of continue toediening van progestagenen om menstruatie tegen te gaan, leidt dikwijls tot onregelmatig bloedverlies (spotting) tijdens de behandeling, en min of meer langdurige amenorroe na stoppen van de behandeling.
• Acne, seborroe, alopecie en hirsutisme met de derivaten met androgene werking.
• Risico van osteoporose bij langdurig gebruik van medroxyprogesteron.
• Het levonorgestrel-bevattend IUD: onregelmatige cycli en spotting, lokale complicaties (expulsie, perforatie, infectie); vergrote follikels, cystevorming (soms symptomatisch). De veiligheid na borstkanker is niet bewezen.
• Het implantaat op basis van etonogestrel: onregelmatige cycli en spotting, amenorroe bij ongeveer 20% van de gebruiksters, moeilijkheden bij het verwijderen van het implantaat; osteoporose bij langdurig gebruik kan niet uitgesloten worden.

• De progestagenen met androgene eigenschappen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap; blootstelling aan deze progestagenen kan leiden tot masculinisatie van de vrouwelijke foetus.
• Het implantaat op basis van etonogestrel en het levonorgestrel-bevattend IUD zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

• Minder betrouwbaar worden van het anticonceptief effect door enzyminductoren zoals fenytoïne, carbamazepine, rifampicine (zie tabel If in Inleiding).
• Minipil en levonorgestrel-bevattend IUD: verminderen van de anticonceptieve veiligheid door retinoïden.

• Voorzichtigheid is geboden bij leveraandoeningen, bij vrouwen met trombo-embolische antecedenten of risicofactoren, bij hypertensie, en bij associatie met oestrogenen bij vrouwen met hoog risico van borstcarcinoom.

• De hieronder gegeven posologieën gelden enkel voor de klassieke indicaties van de progestagenen.
• Gezien de noodzaak voor individuele dosisaanpassing wordt geen posologie gegeven voor gebruik bij hormoondependente tumoren.

Nota

Sommige anticonceptiva worden alleen terugbetaald voor vrouwen onder de 21 jaar, en andere kennen bij deze jonge vrouwen een hogere terugbetaling dan bij vrouwen boven de 21 jaar; daarvoor wordt het symbool J bij de specialiteit gebruikt.