Progestagenen

Progesteron is niet actief langs orale weg behalve wanneer een gemicroniseerde vorm wordt gebruikt; gemicroniseerd progesteron kan ook vaginaal worden toegediend om een systemisch effect te verkrijgen. Vooral synthetische progestagenen, afgeleid van progesteron of 17-α-hydroxyprogesteron en van testosteron, nortestosteron of norprogesteron, worden gebruikt.

• Lynestrenol en andere derivaten van 19-nortestosteron (bv. norethisteron en norgestrel), hebben anabole en androgene eigenschappen. Dit kan belang hebben in verband met indicaties en contra-indicaties. De recenter geïntroduceerde progestagenen (desogestrel, norgestimaat, gestodeen) zijn derivaten van norgestrel; levonorgestrel is de actieve enantiomeer van norgestrel.
• Progestagenen kunnen cyclisch of continu worden toegediend; cyclische toediening van progestagenen (10 tot 14 dagen) heeft enkel zin indien er een oestrogene invloed is geweest tijdens de vorige weken.
• Progestagenen hebben geen plaats in de behandeling van dysmenorroe, menorragie en premenstrueel syndroom, tenzij bij het intra-uteriene systeem dat kan gebruikt worden bij idiopathische menorragieën.
• Natuurlijk progesteron of een afgeleide ervan (dydrogesteron) kan worden aangewend om de luteale fase te ondersteunen, vooral bij vrouwen bij wie de ovulatie werd geïnduceerd.
• Bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap (dreigend miskraam) is zelden het gevolg van progesterontekort en vormt op zich geen indicatie voor een behandeling met progesteron.
• Substitutie met progesteron tijdens de eerste weken van de zwangerschap is enkel aangewezen indien er redenen zijn om een deficiënt corpus luteum te vermoeden, zoals na behandeling met gonadoreline-analogen.
• De associatie van een progestageen gedurende minstens 12 opeenvolgende dagen per maand of continu aan lagere doses, biedt bij postmenopauzale oestrogeensubstitutie (continu of cyclisch 21 à 25 dagen per maand) gedeeltelijk bescherming tegen het optreden van endometriumhyperplasie en endometriumcarcinoom. Associëren van een progestageen is niet nodig bij vrouwen die hysterectomie hebben ondergaan.
• In de aangepaste dosering zijn de meeste progestagenen - behalve progesteron en dydrogesteron - anticonceptief, maar als anticonceptiva worden ze meestal gebruikt in associatie met oestrogenen (zie 7.3.6.1.).
• Medroxyprogesteron wordt intramusculair gebruikt als anticonceptivum (de prikpil); de werkingsduur is onvoorspelbaar en ongewenste effecten zoals gewichtstoename, amenorroe en spotting zijn frequent; door een daling van de oestrogeenspiegels vermindert medroxyprogesteron de botdensiteit.
• De minipil bevat alleen zeer lage doses progestagenen en dient continu vanaf de eerste dag van de cyclus genomen te worden. Met deze doses wordt de ovulatie niet systematisch onderdrukt. De minipil moet elke dag op hetzelfde uur genomen worden. De ongewenste effecten beperken zich tot intermenstruele bloeding, maar het risico van zwangerschap is wat hoger dan met andere hormonale anticonceptiva. De minipil is vooral aangewezen tijdens de periode van borstvoeding of bij vrouwen bij wie de oestroprogestatieve anticonceptiva niet zijn aangewezen. De minipil op basis van desogestrel is hoger gedoseerd, en geeft een betere anticonceptieve bescherming dan de klassieke minipil.
• Het intra-uterien systeem op basis van levonorgestrel wordt gebruikt voor anticonceptie, bij idiopathische menorragieën en voor het tegengaan van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeensubstitutietherapie. De anticonceptieve zekerheid is waarschijnlijk even hoog als deze van de oestroprogestatieve associaties. De dagelijkse vrijgestelde dosis en de systemische effecten zijn minimaal.
• Etonogestrel wordt als implantaat gebruikt voor anticonceptie. De anticonceptieve zekerheid gedurende de aanbevolen gebruiksduur (tot 3 jaar) is bij correcte plaatsing (die zeer belangrijk is, zie Folia mei 2003) waarschijnlijk even hoog als deze van de oestroprogestatieve associaties.
• Als urgentie-anticonceptie ("morning after pill”) wordt meestal de "levonorgestrel alleen”-methode gebruikt (zie verder).

• Anticonceptie: alleen (minipil, prikpil, implantaat, intra-uterien) of in associatie met oestrogenen (zie 7.3.6.1.); urgentie-anticonceptie ("morning-after pill”, zie "Addendum: urgentie-anticonceptie”).
• Postmenopauzale substitutie (oraal, intra-uterien): in associatie met oestrogenen.
• Amenorroe of anovulatoire bloedingen.
• Uitstellen van de menstruatie.
• Endometriose.
• Mastopathie en mastodynie.
• Idiopathische menorragieën (intra-uterien).
• Hormoondependente maligniteiten, bv. van endometrium of prostaat; dit wordt vermeld bij de specialiteiten die hiervoor in aanmerking komen.

• De progestagenen met androgene eigenschappen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.
• Het implantaat en het intra-uterien systeem zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.
• Intra-uterien systeem: de klassieke contra-indicaties van intra-uteriene spiraaltjes (infectie...).
• Implantaat: trombo-embolische aandoeningen, leverlijden.

• Stoornissen van het lipiden- en koolhydratenmetabolisme.
• Nausea, braken, diarree.
• Libidovermindering.
• Oedeem, gewichtstoename.
• Hoofdpijn, moeheid en neiging tot depressie.
• Acne, seborroe, alopecie en hirsutisme met de derivaten met androgene werking.
• Cholestatische icterus en urticaria: zeldzaam.
• Risico van osteoporose bij langdurig gebruik van medroxyprogesteron.
• De progestagenen spelen waarschijnlijk een rol bij de langetermijnrisico’s van oestroprogestatieve hormonale substitutie, o.a. wat betreft het risico van borstcarcinoom.
• Injectie van retardvormen, implantaten of continue toediening van progestagenen om menstruatie tegen te gaan, leidt dikwijls tot onregelmatig bloedverlies (spotting) tijdens de behandeling, en min of meer langdurige amenorroe na stoppen van de behandeling.
• Intra-uterien systeem: onregelmatige cycli en spotting, lokale complicaties (expulsie, perforatie, infectie); vergrote follikels (soms symptomatisch).
• Implantaat: onregelmatige cycli en spotting, amenorroe bij ongeveer 20 % van de gebruiksters, moeilijkheden bij het verwijderen van het implantaat; op korte termijn wordt geen risico van osteoporose gezien, maar een dergelijk risico kan niet uitgesloten worden op lange termijn.

• De progestagenen met androgene eigenschappen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap; een blootstelling aan deze progestagenen kan leiden tot masculinisatie van de vrouwelijke foetus.
• Het implantaat en het intra-uterien systeem zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

• Minipil: verminderen van de anticonceptieve veiligheid door retinoïden.
• Het anticonceptief effect kan minder betrouwbaar worden door enzyminductoren zoals fenytoïne, carbamazepine, rifampicine.

• Voorzichtigheid is geboden bij leveraandoeningen, bij vrouwen met trombo-embolische antecedenten of risicofactoren, bij hypertensie, en bij associatie met oestrogenen bij vrouwen met hoog risico van borstcarcinoom.

• De hieronder gegeven posologieën gelden enkel voor de klassieke indicaties van de progestagenen.
• Gezien de noodzaak voor individuele dosisaanpassing, wordt geen posologie gegeven voor gebruik bij hormoondependente tumoren.

Nota

Sommige anticonceptiva worden alleen terugbetaald voor vrouwen onder de 21 jaar, en andere kennen bij deze jonge vrouwen een hogere terugbetaling dan bij vrouwen boven de 21 jaar; daarvoor wordt het symbool J bij de specialiteit gebruikt.