Medicamenteuze koorts- en pijnbestrijding

• Koorts
  • Bij koorts gaat men eerst de oorzaak proberen te achterhalen en te behandelen.
  • Koorts bij kinderen hoeft niet noodzakelijk behandeld te worden. Het is belangrijk ouders daarover te informeren. Indien toch behandeld wordt, is oraal paracetamol de eerste keuze. Ibuprofen (zie 9.1.) is even doeltreffend, maar het risico van ongewenste effecten is groter. Vooral bij kinderen met dehydratie zijn ernstige nierproblemen gerapporteerd met ibuprofen. Ibuprofen wordt daarom afgeraden bij kinderen met dehydratie of met diarree, en bij kinderen met nierinsufficiëntie [zie Folia juli 2005 en december 2008].
  • Acetylsalicylzuur zou het risico van optreden van het (zeer zeldzame) syndroom van Reye verhogen bij kinderen met virale infecties (influenza, varicella). Het gebruik van acetylsalicylzuur bij kinderen jonger dan 12 jaar wordt daarom afgeraden, behalve in bepaalde specifieke indicaties [zie Folia maart en september 2003].

• Acute pijn
  • Bij acute pijn gaat men eerst de oorzaak proberen te achterhalen en te behandelen.
  • Paracetamol en acetylsalicylzuur worden bij acute pijn algemeen als eerste stap beschouwd. De juiste plaats van NSAID's (zie 9.1.), codeïne (zie 8.3.) en tramadol (zie 8.3.) bij acute pijn is weinig onderbouwd en de eventuele meerwaarde ten opzichte van paracetamol is onduidelijk.
  • Er bestaan weinig gecontroleerde studies over locomotorische en traumatische acute pijn. Men probeert de beste risico-batenverhouding na te streven en gebruikt zo mogelijk eerst paracetamol als veiligste mineur analgeticum. In verband met acute jicht, zie 9.3.
  • Bij acute spanningshoofdpijn blijken paracetamol en NSAID's even werkzaam, waarbij paracetamol omwille van een beter veiligheidsprofiel te verkiezen is. In verband met migraine, zie 10.9.

• Chronische pijn
  • Bij chronische pijn is gebruik van pijnstillers volgens een vast tijdsschema te verkiezen: men wacht niet tot de pijn opnieuw optreedt. Ook hier probeert men de beste risico-batenverhouding na te streven en gebruikt men zo mogelijk eerst paracetamol tot 4 x 1 gram per dag (bij de gezonde volwassene) als veiligste mineur analgeticum.
  • In principe zijn combinatiepreparaten te vermijden. Bij sommige patiënten echter kan toevoegen van codeïne aan acetylsalicylzuur of paracetamol nuttig zijn, eventueel met gebruik van een vaste associatie; de dosis codeïne dient hoog genoeg te zijn (voor een volwassene 30 mg codeïne of meer per gift).
  • Er is discussie of chronisch gebruik van de analgetische combinatiepreparaten aanleiding kan geven tot analgetica-nefropathie.
  • Gebruik van narcotische analgetica (zie 8.3.) voor chronische pijn bij niet-terminale patiënten is controversieel. Men dient vooraf een grondig psychosociaal bilan te maken en nauwkeurige medische opvolging en periodieke herevaluaties zijn noodzakelijk.
  • Bij chronische neuropathische pijn worden ook bepaalde antidepressiva (zie 10.3.) en anti-epileptica (zie 10.7.) gebruikt.
  • Chronisch gebruik van pijnstillers omwille van hoofdpijn, kan leiden tot analgetica-geïnduceerde hoofdpijn [zie Folia februari 2006]. Bij frequente migraine-aanvallen is medicamenteuze profylaxis met verschillende geneesmiddelen bewezen werkzaam (zie 10.9.2.); bij frequente spanningshoofdpijn is voor geen enkel geneesmiddel overtuigend bewijs van werkzaamheid [zie Folia november 2010].

• Pijnbestrijding bij palliatieve zorg
  • In het kader van de palliatieve zorg wordt veel aandacht besteed aan adequate pijnstilling. Dit is echter slechts één facet van de symptoomcontrole bij dergelijke patiënten.
  • Het schema van de Wereldgezondheidsorganisatie voorziet 3 stappen voor de pijnstilling in de palliatieve zorg.
    • De eerste stap: een mineure pijnstiller zoals paracetamol of acetylsalicylzuur.
    • De tweede stap: toevoeging aan de mineure pijnstiller van een weinig krachtig narcotisch analgeticum zoals codeïne of tramadol.
    • De derde stap: overschakeling op een krachtig narcotisch analgeticum zoals morfine.
  • Drinkbare morfine-oplossing of -siroop, om de 4 uur te geven, bestaat als specialiteit (zie 8.3.1.), en kan ook magistraal worden voorgeschreven, bv. als volgt:
    • R/ Siroop met vijf milligram *morfinehydrochloride/5 ml TMF dt x ml
    • * met vijf milligram tot vijfentwintig milligram/5ml
    • of
    • R/ Oplossing met twintig milligram morfinehydrochloride/ml TMF dt x ml
    • Afgeschermd van het licht kan deze siroop of oplossing zeker 1 maand bewaard worden.
  • Ook morfine als vast preparaat met onmiddellijke vrijstelling kan om de 4 uur gegeven worden.
  • Na het vinden van de correcte dosis morfine zal men meestal overschakelen naar een morfinepreparaat met vertraagde vrijstelling.
  • De dosis morfine moet worden opgedreven in functie van de noden, trapsgewijs met 25% of meer.
  • Indien orale toediening van morfine niet (meer) mogelijk is, kan morfine parenteraal worden gegeven, bv. in subcutaan infuus via pijnpomp, waarbij meestal gestart wordt met de helft van de orale dosis.
  • Bij chronisch gebruik van morfine dient rekening gehouden te worden met zijn ongewenste effecten (zie 8.3.), en associëren van een laxativum is de regel; dikwijls is ook een anti-emeticum aangewezen.
  • De pleisters op basis van buprenorfine of van fentanyl hebben slechts een beperkte plaats bij terminale patiënten, zeker wanneer snelle aanpassing van de dosis nodig is (zie 8.3.).
  • Bij neuropathische pijn wordt dikwijls gebruik gemaakt van sommige anti-epileptica of antidepressiva [zie Folia december 2001en april 2006].
  • Bij botpijnen door metastasen worden NSAID’s gebruikt voor hun pijnstillend effect, alhoewel hun effect daarbij nooit duidelijk werd aangetoond.

Nota

Een magistrale bereiding waarin de volgende grondstoffen afzonderlijk of onderling vermengd verwerkt zijn, wordt vergoed mits attest van de geneesheer-adviseur van de verzekeringsinstelling voor behandeling van chronische pijn: acetylsalicylzuur, codeïne, codeïnefosfaat, coffeïne, dextropropoxyfeenhydrochloride (af te raden), paracetamol. Een zelfde terugbetalingsregeling geldt ook voor enkele specialiteiten op basis van paracetamol.

Voor sommige niet-terugbetaalde specialiteiten op basis van paracetamol of op basis van de associatie paracetamol + codeïne kunnen bepaalde patiënten met chronische persisterende pijn een tussenkomst bekomen in de kostprijs. Het gaat enkel om bepaalde verpakkingen van vaste vormen voor oraal gebruik (zie “Chr” bij deze verpakkingen) [zie Folia augustus 2007].