Narcotische analgetica

• Voor de pijnbestrijding bij palliatieve zorg, zie 8.1.
• De narcotische analgetica kunnen geklasseerd worden volgens hun pijnstillend vermogen:
  • Weinig krachtige analgetica: codeïne, dextropropoxyfeen, dihydrocodeïne.
  • Matig krachtige analgetica: buprenorfine, pentazocine, pethidine, tilidine, tramadol.
  • Krachtige analgetica: fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine, oxycodon, piritramide.
• Men kan ze ook klasseren als volgt:
  • Zuivere agonisten: fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine, oxycodon.
  • Partiële agonisten en gemengde agonisten/antagonisten: buprenorfine, pentazocine, tramadol.
• Gelijktijdig gebruik van meerdere narcotische analgetica is meestal zinloos en kan leiden tot verminderde pijnstilling bij gelijktijdig gebruik van zuivere agonisten enerzijds en partiële agonisten of gemengde agonisten/antagonisten anderzijds (zie rubriek "Interacties”). Wel kan morfine als siroop of in een preparaat met normale vrijstelling, of fentanyl langs sublinguale weg of onder vorm van neusspray, als “rescue” medicatie gebruikt worden bij patiënten behandeld met morfine met vertraagde vrijstelling of met fentanyl- of buprenorfinepleisters.
• Bij moeilijk controleerbare pijn of bij ernstige ongewenste effecten kan van narcotisch analgeticum worden veranderd ("opioïdrotatie”). Conversietabellen tussen verschillende middelen geven echter slechts benaderende informatie en individuele aanpassing moet zeker gebeuren.
• Codeïne wordt ook gebruikt bij matig ernstige pijn in combinatie met paracetamol (zie 8.2.5.) en als antitussivum (zie 4.2.1.). Ook in deze indicaties zijn er de ongewenste effecten en is er het risico van afhankelijkheid van de narcotische analgetica.
• Het pijnstillend effect van tramadol berust zowel op een morfine-achtig effect als op adrenerge en serotoninerge effecten.
• Fentanyl en buprenorfine zijn beschikbaar als pleisters voor transdermale toediening bij chronische pijn. Deze pleisters zijn enkel bruikbaar bij stabiele pijn, gezien bij aanbrengen of verwijderen van de pleister, en bij aanpassen van de dosis, de plasmaconcentraties en het effect slechts traag wijzigen; de nieuwe steady-state wordt pas na meer dan 36 uur bereikt. Te vlug opdrijven van de dosis (na enkele uren bv.) dient dan ook vermeden te worden.
• Methadon en buprenorfine kunnen ook aangewezen zijn als substitutiebehandeling bij patiënten met opiaatafhankelijkheid (zie 10.5.3. en Folia november 2009).

• Pijn.

• Obstipatie; er treedt geen gewenning op voor de obstipatie.
• Sedatie die meestal tijdelijk is (enkele dagen). Bij langduriger sedatie, alsook bij respiratoire depressie, moet gedacht worden aan overdosering.
• Euforie.
• Nausea en braken door de krachtige analgetica, vooral bij starten van de behandeling of bij te snel verhogen van de dosis.
• Orthostatische hypotensie.
• Zweten.
• Pylorusspasme, contractie van de galwegen en van de sfincter van Oddi.
• Tolerantie voor de therapeutische en de ongewenste effecten, naargelang dosis en duur van toediening; het obstiperend effect blijft wel bestaan. Dosisverhoging is vereist om de tolerantie te overkomen. De tolerantie voor het pijnstillend effect is weinig uitgesproken bij correct gebruik bij chronische pijn.
• Afhankelijkheid bij langdurig gebruik, met ontwenningsverschijnselen bij plots onderbreken van de toediening. Dit risico bestaat voor alle narcotische analgetica. Bij stoppen moet de dosis steeds progressief worden verminderd.
• Methadon: ook QT-verlenging (voor de risicofactoren voor "torsades de pointes” in het algemeen, zie "Ongewenste effecten” in Inleiding).
• Tramadol: ook anafylactische reacties, monddroogte, vertigo, beven; convulsies werden gezien, in het bijzonder bij patiënten met epilepsie of die andere epileptogene geneesmiddelen nemen (zie rubriek "Interacties).
• Voor fentanyl onder vorm van neusspray: ook irritatie van de keel, epistaxis, rinorroe, neusulcus.

• Depressie van het centrale zenuwstelsel bij de foetus; respiratoire depressie en dervingsverschijnselen bij de pasgeborene.
• In verband met zwangere vrouwen met opiaatverslaving, zie Folia december 2006.
• Gebruik van codeïne door de moeder tijdens de periode van borstvoeding kan met de nodige voorzichtigheid gebeuren [zie Folia december 2005], maar ernstige problemen bij het kind zijn beschreven indien de moeder een ultrarapid metabolizer van codeïne is [zie Folia december 2006].

• Codeïne is een substraat van CYP2D6, met mogelijkheid van interacties (zie tabel Id in Inleiding). De metabolisatie van codeïne naar morfine wordt tegengaan door CYP2D6-inhibitoren, met mogelijk vermindering van het analgetisch effect.
• Methadon, buprenorfine en fentanyl zijn substraten van CYP3A4, met mogelijkheid van interacties (zie tabel Id in Inleiding).
• Tramadol is een substraat van CYP2D6 en CYP3A4, met mogelijkheid van interacties (zie tabel Id in Inleiding).
• Verminderen van het pijnstillend effect bij patiënten die op zuivere agonisten (bv. morfine, methadon) staan, indien een partiële agonist of een gemengde agonist/antagonist zoals buprenorfine of pentazocine wordt toegevoegd.
• Pethidine, hydromorfon en tramadol: serotoninesyndroom bij gelijktijdig gebruik in combinatie met andere stoffen met serotoninerge werking (vooral MAO-inhibitors of SSRI's) (zie "Ongewenste effecten” in Inleiding).
• Tramadol: vermoeden van versterking van het effect van vitamine K-antagonisten.
• Tramadol: verhoogd risico van convulsies bij gelijktijdige inname van andere geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen (zie "Ongewenste effecten” in Inleiding).

• Codeïne is een prodrug waaruit via CYP2D6 morfine wordt gevormd. Overdreven effect werd gezien bij ultrarapid metabolizers van codeïne [zie Folia december 2006]. Bij trage metaboliseerders (5 à 10% van de blanke bevolking) daarentegen geeft codeïne mogelijk onvoldoende pijnstillend effect.
• Bij chronisch gebruik van een narcotisch analgeticum dient reeds preventief de obstipatie bestreden te worden [zie Folia januari 2003]. Een optimale laxatieve behandeling is de eerste keuze. Daarnaast zijn, in het kader van opiaat-geïnduceerde obstipatie, de associatie oxycodon + naloxon (zie 8.3.2.) en methylnaltrexon (zie 8.4.) beschikbaar.
• Miosis wijst op een overdosis bij een acute situatie, maar niet bij chronische gebruikers.
• Bij gebruik van krachtige narcotische analgetica voor chronische pijn bij niet-terminale patiënten dient men vooraf een grondig psychosociaal bilan te maken. Nauwkeurige medische opvolging en periodieke herevaluaties zijn noodzakelijk.
• De pleisters mogen niet verknipt worden, tenzij expliciet vermeld wordt in de SKP dat dit toegestaan is.
• Gelijktijdig gebruik van fentanyl onder vorm van neusspray en andere geneesmiddelen voor nasale toediening moet vermeden worden.
• Het natriumgehalte in bruispreparaten (comprimés, poeders, granulaten) kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet.

Nota

Bij magistrale bereiding worden de volgende grondstoffen, onderling vermengd of afzonderlijk voorgeschreven, vergoed, mits attest van de geneesheer-adviseur van de verzekeringsinstelling, indien ze verwerkt worden in een bereiding voor behandeling van chronische pijn: acetylsalicylzuur, paracetamol, codeïne, codeïnefosfaat, coffeïne, dextropropoxyfeenhydrochloride (deze laatste is af te raden).

Magistrale bereidingen op basis van methadon gebruikt als substitutiebehandeling bij opiaatverslaving of bij het afbouwen van het opiaat, worden terugbetaald.