Antipsychotica

De antipsychotica (neuroleptica) worden hier als volgt geklasseerd:

• fenothiazinen en thioxanthenen
• butyrofenonen en difenylpiperidinen
• benzamides
• andere antipsychotica.

Zowel het therapeutisch effect als de ongewenste effecten van de antipsychotica kunnen voor een groot deel uitgelegd worden door antagonisme t.h.v. centrale dopaminereceptoren.

• Zie Folia juni 2009.
• Het is dikwijls moeilijk een uitspraak te doen over de verschillen in doeltreffendheid en ongewenste effecten tussen de antipsychotica, wegens de schaarste aan vergelijkende studies. Bij de keuze van het antipsychoticum spelen factoren zoals individuele respons, ongewenste effecten en kostprijs een belangrijke rol. Antipsychotica verschillen onderling qua doeltreffendheid (effect op de positieve, negatieve of depressieve symptomen van schizofrenie) en qua risicoprofiel (extrapiramidale effecten, gewichtstoename, sedatie). Volgens sommigen zou de opdeling in klassieke en atypische antipsychotica moeten worden verlaten.
• Intramusculaire toediening van depotpreparaten bevordert therapietrouw bij chronische behandeling, maar dit kan problemen stellen wanneer ernstige ongewenste effecten optreden.

• Psychosen zoals schizofrenie, en een aantal andere ziektebeelden met hallucinaties, delirium en psychomotorische agitatie.
• Agressiviteit, manische episodes en ernstige agitatie, bv. bij dementie, gedurende een zo kort mogelijke periode; in acute situaties kan parenterale toediening aangewezen zijn [zie Folia juni 2007en juni 2009] (zie rubrieken "Ongewenste effecten" en "Bijzondere voorzorgen").
• Sommige antipsychotica worden aangewend als anti-emetica (zie 3.4.), bij persisterende hik, bij chorea van Huntington en bij syndroom van Gilles de la Tourette.

• Vroegtijdige extrapiramidale symptomen zoals dystonie, acathisie (rusteloosheid) en parkinsonisme; ze zijn dosisafhankelijk en komen vooral bij jongere patiënten voor. Er is evidentie dat het risico van extrapiramidale symptomen lager is voor clozapine dan voor de klassieke antipsychotica; dit geldt waarschijnlijk in mindere mate ook voor de andere zogenaamde "atypische" antipsychotica. Deze symptomen kunnen worden tegengegaan door stoppen van de behandeling of door reductie van de posologie, of eventueel door toediening van een anticholinergicum. Anticholinergica worden best niet systematisch gebruikt aangezien ze tardieve dyskinesie kunnen uitlokken of verergeren. Acathisie reageert dikwijls weinig op de toediening van een anticholinergicum. Er is op dit ogenblik geen anticholinergicum voor parenteraal gebruik bij acute dystonie beschikbaar; men kan wel in de plaats daarvan promethazine intramusculair aanwenden [zie 12.4.1. en Folia augustus 2000].
• Tardieve dyskinesieën bij langdurige toediening, met alle antipsychotica, vooral in hoge doses. Ze zijn soms irreversibel en zijn vooral gekenmerkt door onwillekeurige orofaciale en axiale bewegingen. Het risico van tardieve dyskinesie is het laagst voor clozapine; er is onvoldoende evidentie om uit te maken of er in dit verband een verschil is tussen de andere zogenaamde "atypische" antipsychotica en de klassieke antipsychotica.
• Verlagen van de drempel voor epileptische crisis.
• Hyperprolactinemie die bij langdurige behandeling kan leiden tot amenorroe, galactorroe en gynaecomastie; er is een verminderde secretie van de gonadotrofinen.
• Sedatie (verschillend naargelang de molecule).
• Orthostatische hypotensie (verschillend naargelang de molecule).
• Gewichtstoename (verschillend naargelang de molecule).
• Metabole ongewenste effecten zoals hyperglykemie, vooral met sommige nieuwere antipsychotica (zie ook 10.2.4.).
• Verhoogde mortaliteit is voor alle antipsychotica bij chronisch gebruik vastgesteld bij ouderen met dementie, mogelijk ten gevolge van de toegenomen incidentie van cerebrovasculaire accidenten [zie Folia juni 2009].
• Bij parenteraal gebruik: uitgesproken cardiorespiratoire depressie die fataal kan verlopen.
• Risico van plotse cardiale dood: waarschijnlijk ten gevolge van ventrikelaritmieën veroorzaakt door verlenging van het QT-interval. Verlenging van het QT-interval is beschreven met meerdere antipsychotica, vooral de fenothiazines, droperidol, haloperidol, pimozide en benzamides, maar ook met de nieuwere antipsychotica. Vooral parenteraal gebruik en gebruik van hoge doses kunnen leiden tot "torsades de pointes", zeker in aanwezigheid van risicofactoren. (Voor deze risicofactoren, zie "Ongewenste effecten" in Inleiding; zie ook Folia juni 2009).
• Malign neurolepticasyndroom (nu ook malign antipsychoticasyndroom genoemd) werd vooral beschreven met de antipsychotica (zie "Ongewenste effecten" in Inleiding).

• Antipsychotica worden afgeraden gedurende de ganse duur van de zwangerschap. Hun gebruik tijdens het derde trimester geeft bij de pasgeborene een risico van extrapiramidaal syndroom, en vooral met de fenothiazines, van anticholinerge effecten (tachycardie, urineretentie, excitatie).

• Versterking van het sederend effect van andere geneesmiddelen en van alcohol.
• Vermindering van het effect van levodopa en dopamine-agonisten.
• Toename van het risico van extrapiramidale symptomen bij associatie met SSRI's, gastroprokinetica of cholinesterase-inhibitoren.
• Toename van het risico van convulsies bij associatie met andere middelen die convulsies veroorzaken (zie "Ongewenste effecten" in Inleiding).

• Vanwege het risico van ongewenste effecten, vooral bij ouderen, dienen de indicatiestelling en de keuze van de antipsychotica zeer zorgvuldig te gebeuren, en regelmatig opnieuw te worden geëvalueerd. Dit geldt nog meer bij parenterale toediening.
• De dosis dient zo laag mogelijk te worden gehouden, vooral bij ouderen.
• In het kader van gedragsstoornissen bij dementie moeten de voordelen van antipsychotica steeds afgewogen worden tegen de nadelen, en zal de behandeling zo kort mogelijk gehouden worden [zie Folia juni 2009]. Bij verbetering van de gedragsstoornissen kan in overleg met verzorgenden en familie het antipsychoticum na 6 tot 12 weken gradueel afgebouwd worden.
• Kinderen en jongeren zijn extra gevoelig voor acute dystonie.
• Antipsychotica zijn niet aangewezen voor behandeling van slapeloosheid en angst buiten de context van psychosen.
• Ook over het gebruik van antipsychotica als aanvullende therapie bij depressie is, zeker in de eerste lijn, terughoudendheid aangewezen.
• I.v.m. de ongewenste metabole effecten is opvolging van gewicht en glykemie aanbevolen.

• De posologie die hier gegeven wordt, is alleen als leidraad bedoeld, en moet individueel aangepast worden, op basis van het klinisch antwoord, het optreden van extrapiramidale ongewenste effecten en de graad van sedatie.
• Bij langdurige behandeling moet wegens het risico van tardieve dyskinesie gezocht worden naar de minimale doeltreffende dosis.
• Indien de dagdosis in 1 gift wordt toegediend, gebeurt dit bij voorkeur 's avonds.