Antidepressiva

In dit hoofdstuk worden besproken:

• tricyclische en aanverwante antidepressiva (TCA's en aanverwanten)
• selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's)
• Sint-Janskruid (Hypericum perforatum)
• mono-amine-oxidase-inhibitoren (MAO-inhibitoren)
• lithiumzouten
• agomelatine.

Ook de anti-epileptica valproïnezuur (zie 10.7.1.1.), carbamazepine (zie 10.7.2.1.) en lamotrigine (zie 10.7.1.2.) worden soms gebruikt bij bipolaire stoornissen voor de preventie van depressieve episoden.

• Depressie
  • Het is belangrijk de ernstigere vormen van depressie te onderscheiden van de minder ernstige (bv. inschatten van zelfmoordrisico). Dit heeft immers belangrijke implicaties voor de aanpak, en de beslissing de patiënt door te verwijzen.
  • De beslissing een patiënt met depressie te behandelen, betekent niet dat systematisch een antidepressivum dient te worden voorgeschreven. Een niet-medicamenteuze aanpak als enige behandeling is dikwijls te overwegen als alternatief, en geniet bij mineure depressie zeker de voorkeur.
  • Het gunstig effect van de antidepressiva wordt soms pas na drie à vier weken duidelijk.
  • Het is niet altijd duidelijk in hoeverre de verschillen in werkingsmechanisme, leiden tot klinisch relevante voor- of nadelen. Er is bijvoorbeeld geen evidentie dat de doeltreffendheid van de TCA's (en aanverwanten) en van de SSRI's bij depressie verschilt; evenmin is er evidentie voor verschillen tussen de middelen binnen elk van deze twee groepen. De keuze zal vooral bepaald worden door comorbiditeit, eerdere behandelingen met antidepressiva, contra-indicaties, ongewenste effecten, interacties met andere geneesmiddelen, kostprijs en de voorkeur van de patiënt [zie Folia maart 2006].
  • Selectief publiceren van vooral positieve studies met antidepressiva is frequent en maakt het heel moeilijk de reële waarde van deze geneesmiddelen in te schatten.
  • Bij kinderen en adolescenten is voor geen enkel antidepressivum de doeltreffendheid afdoende bewezen. Studies met bepaalde antidepressiva in deze leeftijdsgroep tonen daarenboven, vooral bij de start van de behandeling, een verhoogd risico van zelfmoordgedachten en automutilatie, en volgens sommigen is een dergelijk risico voor geen enkel antidepressivum uit te sluiten [zie Folia december 2004 en augustus 2006]. Het gebruik van fluoxetine bij adolescenten en kinderen ouder dan 8 jaar voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige depressie, na falen van psychotherapie, is een in de SKP vermelde indicatie.
  • Er is enige evidentie dat SSRI's ook bij volwassenen met depressie het risico van zelfmoordpogingen verhogen, vooral bij de start van de behandeling, en een dergelijk risico is waarschijnlijk voor geen enkel antidepressivum uit te sluiten. Anderzijds kunnen antidepressiva bij volwassenen en oudere patiënten met depressie suïcidaliteit tegengaan.
  • Sint-Janskruid (Hypericum perforatum) wordt gebruikt bij milde tot matig ernstige depressie, maar de evidentie over de doeltreffendheid is tegenstrijdig.
  • De mono-amine-oxidase-inhibitoren kunnen bij bepaalde patiënten met onvoldoende antwoord op TCA's en aanverwanten of SSRI's, een plaats hebben als tweedelijnsantidepressiva.
• Andere indicaties (niet altijd vermeld in de SKP)
  • Bij posttraumatische stress en sociale fobie is de plaats van antidepressiva onduidelijk: niet-medicamenteuze therapie is hierbij best bestudeerd.
  • Bij slaapstoornissen zonder aanwezigheid van depressie is het gebruik van antidepressiva niet onderbouwd.
  • Bij obsessieve compulsieve stoornissen hebben SSRI's en clomipramine hun werkzaamheid bewezen.
  • Bij paniekstoornissen en gegeneraliseerde angst hebben zowel TCA's en aanverwanten als SSRI's hun doeltreffendheid bewezen. Ze hebben een plaats bij ernstige angststoornissen indien niet-medicamenteuze aanpak onvoldoende blijkt of niet haalbaar is [zie Transparantiefiche "Aanpak van angststoornissen"].
  • Bij ernstig premenstrueel syndroom zouden de SSRI's een gunstig effect kunnen hebben.
  • Bij bedwateren worden nog uitzonderlijk imipramine, amitriptyline en hun derivaten gebruikt, maar enkel na falen van de andere maatregelen [zie Folia mei 2005].
  • Bij neuropathische en andere chronische pijnen worden de TCA's en aanverwanten gebruikt, waarbij hun effect vlugger optreedt dan wanneer deze middelen gebruikt worden bij depressie [zie Folia april 2006 enTransparantiefiche "Aanpak van neuropathische pijn"].
  • Om rookstop te vergemakkelijken worden bupropion (syn. amfebutamon) en nortriptyline gebruikt (zie 10.5.2. en Transparantiefiche "Hulpmiddelen bij rookstop").
  • Bij stress-incontinentie bij de vrouw wordt duloxetine gebruikt (zie 7.1.).
  • Bij patiënten met bipolaire stoornissen wordt lithium gebruikt.

• De posologie moet individueel bepaald worden, o.a. gezien de snelheid van biotransformatie duidelijk verschilt van persoon tot persoon: er wordt aanbevolen te starten met een lage dosis en deze, zo nodig, geleidelijk op te drijven. De doses die hieronder worden gegeven, worden gewoonlijk niet overschreden.
• Over de optimale manier van toediening van de dagdosis, één enkele gift 's avonds of gespreid over de dag, bestaat voor TCA's en aanverwanten en SSRI's praktisch geen evidentie. Toediening 's avonds wordt dikwijls verkozen om een hinderlijk sedatief effect overdag te vermijden. Anderzijds worden niet-sederende TCA's en SSRI's bij voorkeur overdag toegediend omdat ze tot slapeloosheid kunnen leiden. Hieronder worden bij de producten de posologie-instructies van de SKP gevolgd.
• Na het verdwijnen van de depressieve symptomen wordt aanbevolen om de behandeling na een eerste episode minstens 6 maanden voort te zetten. Bij ernstige recidiverende depressie wordt soms een jarenlange onderhoudsbehandeling voorgesteld.
• Stoppen van de behandeling gebeurt best geleidelijk, gezien ontwenningsverschijnselen mogelijk zijn.
• Bij parenterale toediening van antidepressiva treedt het therapeutisch effect niet sneller op.