Antibacteriële middelen

Werkingsmechanisme

• Antibiotica blokkeren specifieke vitale metabole processen bij gevoelige bacteriën zodat hun groei stopt, meestal slechts tijdelijk (bacteriostatisch effect), maar soms definitief (bactericied effect). Dit effect treedt slechts op vanaf een bepaalde concentratie van het antibioticum, de minimale inhiberende concentratie (MIC); als de concentratie beneden de MIC daalt, herneemt meestal de groei.
• Voor de meeste antibioticaklassen (bv. penicillines, cefalosporines, glycopeptiden) wordt aangenomen dat de tijdsduur waarbij de concentratie boven de MIC blijft, cruciaal is voor de werking; die duur hangt af van de toegediende dosis maar vooral van de halfwaardetijd, en van het tijdsinterval tussen twee toedieningen. Voor andere antibiotica (bv. aminoglycosiden en chinolonen), is vooral de bereikte piekconcentratie belangrijk omwille van het bestaan van een zogenaamd "post-antibiotisch” effect (tijdelijke inhibitie van microbiële groei zelfs nadat geen meetbare concentraties meer aantoonbaar zijn); voor deze antibiotica kan dus minder frequente toediening volstaan.

Resistentie

• Bij concentraties van een antibacterieel middel onder of net boven de MIC van de kiem worden alleen de meest gevoelige micro-organismen geremd terwijl de minder gevoelige, d.w.z. deze met (partiële) resistentie, doorgroeien. Indien het gaat om partiële resistentie zal een hogere antibioticumdosis wel nog werkzaam zijn. Dit verklaart bijvoorbeeld de aanbeveling om bij respiratoire infecties hoge doses amoxicilline te geven, om nog een effect te hebben op partieel resistente pneumokokken.
• Resistentie kan van nature aanwezig zijn ("natuurlijke resistentie”), kan door spontane mutatie ontstaan zonder selectiedruk van bijvoorbeeld antibiotica, of kan via genetisch materiaal overgedragen worden vanuit andere resistente bacteriën als er selectiedruk is ("verworven resistentie”).

• Antibiotica zijn van cruciaal belang bij ernstige bacteriële infecties (meningitis, pneumonie, sepsis...), maar geven geen of slechts een marginale winst bij zelflimiterende infecties.
• De toename van de resistentie van bacteriën tegen de bestaande antibiotica is onrustwekkend, o.a. ten gevolge van onoordeelkundig gebruik van antibiotica. Zie in dit verband ook de aanbevelingen van de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid ("Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee” of BAPCOC), via www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Care/Properuse/Antibiotics/Humanmedicine/Recommendations/index.htm. Zie ook Folia maart 2007 in verband met meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA).
• Men moet vermijden bij elk vermoeden van infectie een anti-infectieuze behandeling in te stellen. Bij respiratoire infecties, vooral neus-keel- en oorinfecties, is dit vaak onnodig, en kan dit oorzaak zijn van een verhoging van het risico van recidieven [zie Folia oktober 2010]. Bij deze infecties, maar ook bv. bij asymptomatische bacteriurie [zie Folia februari 2008] dient de beslissing om antibiotica te gebruiken, zorgvuldig te worden overwogen.
• Profylactische behandeling met antibiotica is meestal zinloos. Uitzonderingen daarbij zijn korte profylaxis bij bepaalde chirurgische ingrepen [zie advies Hoge Gezondheidsraad "Aanbevelingen voor het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde”, via www.health.fgov.be/CSH_HGR klik "Adviezen en Aanbevelingen”, zoekterm: "heelkunde”], profylaxis ten opzichte van bacteriële endocarditis of van late post-operatieve prothese-infecties bij risicopatiënten in geval van bepaalde ingrepen [zie Folia augustus 2001, juni 2008en februari 2010], profylaxis bij contact met patiënten met meningokokkenmeningitis [zie Folia september 2007], en gebruik bij geselecteerde patiënten met een ernstige immuunsuppressie (bv. na beenmerg- of andere orgaantransplantatie).
• Bij de keuze van een antibacterieel middel zal men in de praktijk zelden kunnen steunen op de identificatie van de oorzakelijke kiem en op het antibiogram. Bij de empirische keuze moet men de therapie richten op de bij deze infectie verwachte of meest voorkomende kiemen, en zo mogelijk een antibioticum met nauw spectrum aanwenden. Associaties van antibacteriële middelen worden best vermeden, tenzij indien door het associëren het optreden van resistentie kan worden tegengegaan (bv. bij infecties met Mycobacterium tuberculosis of Helicobacter pylori), of tenzij het risico te groot is dat monotherapie een verwachte resistente verwekker niet indekt (bv. bij gecompliceerde ziekenhuisinfecties).

• De ongewenste effecten eigen aan elk antibacterieel middel of aan bepaalde groepen antibacteriële middelen worden op de desbetreffende plaatsen vermeld.
• Alle antibacteriële middelen kunnen de commensale flora beïnvloeden, met diarree, en gist- en schimmelinfecties tot gevolg. Pseudomembraneuze colitis door proliferatie van Clostridium difficile kan optreden na behandeling met allerlei antibiotica, bv. aminopenicillines, cefalosporines en chinolonen, maar wordt frequenter gezien met lincomycine en clindamycine [zie Folia november 2006].
• Sommige antibacteriële geneesmiddelen veroorzaken ongewenste gastro-intestinale effecten die niet alleen berusten op een overgroei van bepaalde micro-organismen.

• De belangrijkste interacties van de individuele middelen worden vermeld ter hoogte van de geneesmiddelen.
• Sommige antibacteriële middelen kunnen het effect van vitamine K-antagonisten beïnvloeden (meestal potentialiseren, zie tabel 2a in hoofdstuk 2.1.2.5.).
• Breedspectrumantibiotica kunnen, door interferentie met de enterohepatische cyclus, de betrouwbaarheid van de orale anticonceptiva verminderen.

• Aanpassing van de posologie van antibacteriële geneesmiddelen is in bepaalde omstandigheden aangewezen.
• Bij potentieel minder gevoelige micro-organismen (bv. voor amoxicilline bij pneumokokkenpneumonie) of bij infecties ter hoogte van organen met slechte weefselpenetratie van het antibioticum (bv. prostaat) kunnen hogere doses nodig zijn.
• Bij infecties van de lage urinewegen, met uitzondering van prostatitis, kunnen producten die renaal worden uitgescheiden, aan lagere doses worden gegeven.
• Bij kinderen worden de doses berekend in functie van het lichaamsgewicht. Algemene regels daaromtrent kunnen niet gegeven worden; voor preparaten waarvan aangepaste bereidingen bestaan voor kinderen, wordt de pediatrische posologie vermeld.
• Bij nierinsufficiëntie moet de dosis voor geneesmiddelen die langs de nieren worden uitgescheiden, aangepast worden. Deze aanpassing is vooral belangrijk voor geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische grens zoals de aminoglycosiden [zie Folia augustus 2010].

Tabel 11a. CLASSIFICATIE VAN DE VOORNAAMSTE MICRO-ORGANISMEN IN DE HUMANE PATHOLOGIE

Gram-positieve kokken

• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus epidermidis en andere coagulase-negatieve stafylokokken
• Staphylococcus saprophyticus
• Streptococcus pyogenes (groep A, β-hemolytisch) en groepen C en G
• Streptococcus agalactiae (groep B, β-hemolytisch)
• Streptococcus viridans
• Streptococcus gallolyticus groep D
• Peptostreptococcus (anaërobe streptokok)
• Streptococcus pneumoniae (pneumokok)
• Enterococcus species

Gram-negatieve kokken

• Neisseria gonorrhoeae (gonokok)
• Neisseria meningitidis (meningokok)
• Moraxella catarrhalis

Gram-positieve staafjes

• Aërobe
  • Bacillus anthracis
  • Corynebacterium diphtheriae
  • Listeria monocytogenes
• Anaërobe
  • Clostridium difficile
  • Clostridium perfringens
  • Clostridium tetani

Gram-negatieve staafjes

• Aërobe
  • Enterobacteriën
    • Citrobacter species
    • Enterobacter species
    • Escherichia coli
    • Klebsiella pneumoniae
    • Proteus mirabilis (indol-negatief)
    • Providencia rettgeri, Morganella morganii, Proteus vulgaris en Providencia stuartii
    • Salmonella typhi en andere salmonellae
    • Serratia species
    • Shigella species
    • Yersinia enterocolitica
  • Andere Gram-negatieve staafjes
    • Acinetobacter species
    • Bordetella pertussis
    • Brucella
    • Calymmatobacterium granulomatis
    • Campylobacter species
    • Francisella tularensis
    • Gardnerella vaginalis
    • Haemophilus ducreyi
    • Haemophilus influenzae
    • Helicobacter pylori
    • Legionella pneumophila
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Vibrio cholerae
• Anaërobe
  • Bacteroides fragilis en non-fragilis
  • Fusobacteriën
  • Prevotella species
  • Porphyromonas species

Zuurvaste staven

• Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium non-tuberculosis
• Mycobacterium leprae

Actinomyceten

• Actinomyces israelii
• Nocardia species

Chlamydia

• Chlamydophila pneumoniae
• Chlamydophila psittaci
• Chlamydia trachomatis

Gisten en schimmels

• Aspergillus species
• Blastomyces dermatidis
• Candida albicans (monilia) en non-albicans
• Coccidioides
• Cryptococcus neoformans
• Dermatophyten (tinea)
• Histoplasma capsulatum
• Mucorales
• Sporotrichum

Mycoplasmen

• Mycoplasma hominis
• Mycoplasma pneumoniae
• Ureaplasma urealyticum

Spirocheten

• Borrelia burgdorferi
• Borrelia recurrentis
• Leptospira
• Leptotrichia buccalis
• Treponema pallidum