Keuze van een anticonceptieve behandeling

Het aantal anticonceptiemethodes is groot en bij de keuze van een anticonceptieve behandeling dient rekening te worden gehouden met verscheidene factoren: de doeltreffendheid, het gebruiksgemak, de werkingsduur, de reversibiliteit, de ongewenste effecten, de contraindicaties, de gelijktijdige preventie van seksueel overdraagbare infecties en de kostprijs.

Het is belangrijk ervoor te zorgen dat de vrouw de anticonceptieve methode goed begrijpt en aanvaardt om een goede therapietrouw en een optimale doeltreffendheid te garanderen. Dit artikel handelt over de voornaamste voor- en nadelen van de verschillende beschikbare anticonceptiemiddelen.

Hormonale anticonceptiva

Oestroprogestagene associaties

De oestroprogestagenen behoren tot de meest doeltreffende anticonceptiemiddelen. Ze kunnen oraal, vaginaal of transdermaal gebruikt worden. Vooraleer een oestroprogestageen anticonceptivum voor te schrijven dient men er zich van te vergewissen dat er geen contraindicaties zijn (zoals arteriële en veneuze trombo-embolische aandoeningen, antecedenten van borstcarcinoom of andere oestrogeen-afhankelijke tumoren, hepatobiliaire aandoeningen; zie 7.3.6. in het Repertorium). Voorzichtigheid is ook geboden bij rooksters en vrouwen met andere risicofactoren voor trombo-embolie (bv. varices, arteriële hypertensie, hyperlipemie, diabetes), alsook bij vrouwen met benigne mastopathie. De oestroprogestagene associaties moeten gestopt worden (met starten van een andere conceptiemethode) 4 weken vóór elke electieve chirurgische ingreep met risico van trombo-embolie; indien dit laatste niet mogelijk was, kunnen maatregelen ter preventie van trombo-embolie aangewezen zijn.

Met alle oestroprogestagene associaties is er een risico van ongewenste effecten zoals spanning in de borsten, nausea, hoofdpijn, spotting (onregelmatig bloedverlies), gewichtstoename en veranderingen in libido, en is er een risico van veneuze trombo-embolie. Dit risico van veneuze trombo-embolie is gemiddeld vijf maal hoger dan bij vrouwen die geen oestroprogestagene associaties nemen, en is meest uitgesproken gedurende de eerste drie maanden van gebruik. Oestroprogestagenen kunnen ook leiden tot een verhoging van de bloeddruk met een geringe toename van het risico van cerebrovasculair accident en myocardinfarct, alsook tot metabole stoornissen (o.a. hyperglykemie, hyperlipemie). De geringe verhoging van het risico van borstkanker en baarmoederhalskanker wordt gecompenseerd door een vermindering van het risico van ovariumkanker en endometriumkanker. De doeltreffendheid van oestroprogestagenen kan verminderd worden door interactie met CYP3A4-enzyminductoren zoals bepaalde antibiotica, bepaalde anti-epileptica, Sint- Janskruid (zie Tabel If in het Repertorium). De doeltreffendheid van orale anticonceptiva kan ook verminderd worden door gelijktijdig gebruik van breedspectrumantibiotica of orlistat, alsook bij persisterend braken of diarree. Gegevens uit observationele studies suggereren dat de oestroprogestagene associaties minder doeltreffend zouden zijn bij vrouwen met overgewicht.

• De orale oestroprogestagene associaties onderscheiden zich onderling voornamelijk door hun dosis aan oestrogenen, de aard van het progestageen en het gebruiksschema: monofasisch met een vaste dosis of multifasisch met variabele doses tijdens de cyclus.
  • De oestroprogestagene associaties met lage doses oestrogeen (minder dan 50 μg) zijn te verkiezen omwille van het lagere risico van ongewenste effecten (vooral cardiovasculaire ongewenste effecten en veneuze trombo-embolische aandoeningen, maar ook hoofdpijn, nausea en braken). Met de associaties die zeer lage doses oestrogeen bevatten (minder dan 30 μg), is het risico van onregelmatig bloedverlies en van pilfalen bij het vergeten van een pil groter. Voor de doses lager dan 50 μg ethinylestradiol is de dosis met de meest gunstige risico-batenverhouding niet bekend.
  • De oestroprogestagene associaties met een tweedegeneratie-progestageen (levonorgestel, norethisteron) zijn te verkiezen boven deze met een derdegeneratie-progestageen (desogestrel, gestodeen, norgestimaat) gezien met deze laatste het risico van veneuze tromboembolische aandoeningen en van cerebrovasculaire accidenten tweemaal hoger is. Voor cyproteronacetaat (een anti-androgeen gebruikt bij acne) en drospirenon (een progestageen met anti-mineralocorticoïde eigenschappen) is het risico van veneuze trombo-embolie vergelijkbaar met dit van desogestrel en gestodeen. Met drospirenon is er daarenboven een verhoogd risico van hyperkaliëmie en medicamenteuze interacties omwille van zijn antimineralocorticoïd effect.
  • Bij optreden van ongewenste effecten kan het aangewezen zijn over te schakelen op een andere oestroprogestatieve associatie, bv. hoger of lager gedoseerd aan oestrogeen of met een ander progestageen, naargelang de ongewenste effecten te wijten zijn aan het oestrogeen of het progestageen (zie “ Ongewenste effecten ” in 7.3.6.1. in het Repertorium).
  • In theorie zouden de multifasische preparaten met variabele doses aan oestrogeen en progestageen tijdens de cyclus, leiden tot een betere controle van de cyclus en tot minder onregelmatig bloedverlies ten opzichte van de monofasische preparaten, maar in klinische studies werd geen significant voordeel gezien. Een nieuwe sequentiële oestroprogestagene associatie op basis van oestradiol, een natuurlijk oestrogeen, en dienogest (Qlaira®) is sinds kort beschikbaar. Als voordeel wordt voor deze associatie een geringe verbetering van de controle van de cyclus (minder spotting) vooropgesteld, maar er is geen duidelijke evidentie dat het voordelen biedt ten opzichte van de monofasische associatie op basis van ethinylestradiol en levonorgestrel, en er zijn geen langetermijngegevens beschikbaar, vooral wat betreft het risico van veneuze trombo-embolie. Men dient ook rekening te houden met de veel hogere kostprijs ten opzichte van de monofasische associatie op basis van ethinylestradiol en levonorgestrel [zie ook Folia januari 2010 ].

  Een monofasische associatie op basis van laaggedoseerd ethinylestradiol (ongeveer 30 μg) en een tweedegeneratie-progestageen (levonorgestrel of norethisteron) blijft dus de eerste keuze. Het gaat om de specialiteiten Eleonor®, Lowette®, Microgynon®, Nora- 30®, Ovysmen®, Stediril-30® (situatie op 1 mei 2010). Voor de andere specialiteiten, zie 7.3.6.1. in het Repertorium.

  Het onmiddellijk starten van de oestroprogestagene associatie, ongeacht het tijdstip van de cyclus, veroorzaakt niet meer ongewenste effecten dan het klassiek starten van de behandeling op de eerste dag van de cyclus (eerste dag van de menstruaties). Bij onmiddellijk starten is echter een bijkomende anticonceptiemethode nodig gedurende de eerste 7 dagen.

• De oestroprogestagenen langs vaginale weg in de vorm van een ring (Nuvaring®) of in de vorm van een transdermaal systeem (Evra®) bieden dezelfde risico/batenverhouding als de orale oestroprogestagenen. Ze vereisen geen dagelijkse inname maar er is geen evidentie dat hierdoor de therapietrouw op lange termijn verbeterd wordt. Uit een Cochrane review blijkt dat het transdermale systeem meer spanning in de borsten, nausea en braken zou veroorzaken dan de orale oestroprogestagenen en dat de vaginale ring minder nausea, acne, prikkelbaarheid en depressie zou veroorzaken maar meer leukorroe en vaginale irritatie dan de orale oestroprogestagenen [tekst gecorrigeerd op 19/7/2011]. Gegevens uit observationele studies suggereren ook dat het risico van trombo-embolie hoger is met het transdermale systeem dan met de orale oestroprogestagene associaties [zie Folia van januari 2007 en Folia maart 2008 ].

Progestagenen

Anticonceptiemethodes op basis van een progestageen alleen worden ook voorgesteld: langs orale weg in lage dosis (minipil), in de vorm van een intra-uterien device, in intramusculaire of subcutane injectie (prikpil), of als implantaat.

• De minipil (Cerazette®, Microlut®) is vooral aangewezen tijdens de periode van borstvoeding en wanneer de oestroprogestagene associaties gecontra-indiceerd zijn. Door de lage doses die gebruikt worden, wordt de ovulatie niet systematisch geïnhibeerd en is de kans op zwangerschap iets hoger dan met de andere hormonale anticonceptiva. De minipil moet dagelijks ingenomen worden, zonder onderbreking en op een vast tijdstip. De snelheid van intreden van het anticonceptief effect en de reversibiliteit zijn vergelijkbaar met deze van de oestroprogestagenen. De ongewenste effecten van de minipil betreffen vooral intermenstruele bloedingen. De minipil verhoogt het risico van veneuze trombo-embolie niet.
• Het intra-uterien systeem op basis van levonorgestrel (Mirena®) leidt tot (reversibele) atrofie van het endometrium en een vermindering van de menstruaties. Het is aangewezen als anticonceptivum, in het bijzonder bij menorragieën of dysmenorroe; het kan gedurende 5 jaar ter plaatse blijven. Het intra-uterien systeem op basis van levonorgestrel is minstens even doeltreffend als de oestroprogestagene associaties. De ongewenste effecten zijn vooral onregelmatige cycli en spotting, lokale complicaties (expulsie, perforatie, infectie) en optreden van folliculaire cysten. Eén jaar na het plaatsen van het intra-uterien systeem vertonen 20% van de vrouwen amenorroe. De systemische ongewenste effecten van het intra-uteriene systeem op basis van levonorgestrel zijn miniem, en er is geen verhoging van het risico van veneuze trombo-embolie. Hoewel het intra-uterieen systeem op basis van levonorgestrel niet geassocieerd lijkt met een verhoogd risico van borstkanker, is de veiligheid op lange termijn bij vrouwen die borstkanker hebben gehad, niet bekend. Wanneer na borstkanker reversibele anticonceptie gewenst is, kiest men liever voor een koperspiraaltje, in afwachting van bijkomende gegevens.
• Intramusculaire of subcutane injectie van medroxyprogesteron (prikpil) (Depo-Provera®) verzekert een anticonceptief effect gedurende een lange periode (3 maanden). De exacte werkingsduur is echter moeilijk te voorzien en de ongewenste effecten zijn frequent en langdurig (gewichtstoename, amenorroe, spotting); door een daling van het oestrogeengehalte door medroxyprogesteron vermindert de botmineraaldichtheid. Injectie van medroxyprogesteron is gecontra-indiceerd bij een actieve trombo-embolische aandoening of een ernstige leveraandoening. Er is geen evidentie dat subcutane toediening van medroxyprogesteron veiliger of doeltreffender is dan intramusculaire toediening. Daarenboven leidt subcutane toediening tot meer lokale ongewenste effecten op de injectieplaats, en is de kostprijs veel hoger.
• Het implantaat op basis van etonogestrel (Implanon®), subdermaal ingebracht, stelt per dag gedurende een periode van drie jaar een zeer geringe hoeveelheid etonogestrel vrij en verzekert een langdurige anticonceptie. De anticonceptieve doeltreffendheid is vergelijkbaar met deze van de oestroprogestagene associaties, voor zover het implantaat correct geplaatst werd [zie Folia van mei 2003 ]. De ongewenste effecten zijn vooral onregelmatige cycli, spotting, amenorroe (20% van de gebruiksters); gewichtstoename komt frequent voor. Het implantaat is soms moeilijk te verwijderen, vooral wanneer het niet goed geplaatst werd. Het implantaat op basis van etonogestrel is gecontra-indiceerd bij actieve trombo-embolische aandoening of bij ernstige leveraandoening.

Niet-hormonale anticonceptiemethoden

Niet-hormonale anticonceptiemethoden zoals het koperspiraaltje, mannelijke of vrouwelijke condomen, het diafragma, het cervixkapje en spermiciden zijn eveneens beschikbaar. Met uitzondering van het koperspiraaltje zijn ze minder doeltreffend dan de hormonale anticonceptiva. De intra-uteriene devices (koperspiraaltjes, maar ook deze op basis van levonorgestrel) zijn o.a. gecontra-indiceerd bij genitale infectie of ontsteking, bij bestaan van aandoeningen die gepaard gaan met toegenomen gevoeligheid aan infecties en bij baarmoederafwijkingen. Gebruik van een barrièremethode (condoom, diafragma, cervixkapje) samen met een spermicide dat compatibel is met latex, laat toe de doeltreffendheid te verhogen. Het mannelijke en vrouwelijke condoom zijn de enige anticonceptiemiddelen die ook beschermen tegen seksueel overdraagbare infecties. Tubaire sterilisatie bij de vrouw en vasectomie bij de man moeten voorbehouden worden aan personen die definitieve sterilisatie wensen.

Enkele referenties

Amy JJ et Tripathi V.: Contraception for women: an evidence based overview (clinical review) Brit Med J 2009; 339: b2895

Anomyme.: Prévenir les grossesses non désirées. La Revue Prescrire 2009; 29: 447-50

Anonyme.: Contraceptifs oraux: faire un tri parmi la pléthore de spécialités. La Revue Prescrire 2009; 29: 496-7

Anonyme.: Estradiol + diénogest. Contraception orale: l’estradiol n’est pas un progrès. La Revue Prescrire 2009; 29: 890-2

Anonyme.: Think twice about third-generation oral contraceptives and Yasmin. Worst Pills Best Pills 2009; 15: 1-3

Blaauw SR en Idskes MK.: Estradiolvaleraat in combinatie met diënogest. Pharma Selecta 2009; 25: 92-6

Dunn N.: Oral contraceptives and venous thromboembolism (éditorial). Brit Med J 2009; 339: b3164

Geleedst- de Vooght MMM et Idskes MK.: Subcutaan toegediend depot medroxyprogesteroneacetaat. Pharma Selecta 2010; 26: 11-4

Lidegaard et al.: Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. Brit Med J 2009; 339: b2890

Lopez LM, Grimes DA, Gallo MF et Schulz KF.: Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD 003552

van de Vijver A et Neven P.: Het levonorgestrelvrijgevend IUCD na borstkanker. Tijdschr voor Geneeskd 2009; 65: 55-9

van Hylckama A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP et al.: The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestagen type: results of MEGA case-control study. Brit Med J 2009; 339: b2921