Goed om te weten
Moet de plaats van methylfenidaat bij kinderen en adolescenten met ADHD opnieuw geëvalueerd worden ?

[Reeds verschenen in de rubriek " Goed om te weten" op onze website op 14/12/15]

Er is belangstelling in de media voor de risico-batenverhouding van methylfenidaat (Rilatine®, Concerta®, Equasym® en generieken) bij kinderen en adolescenten met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (Attention Deficit Hyperactivity Disorder of ADHD). Aanleiding hiervoor is onder andere het verschijnen van een Cochrane Review (publicatie in The BMJ¹ met bijhorend editoriaal²).

De Cochrane Review

• De Cochrane Review includeerde 185 gerandomiseerde klinische studies over methylfenidaat. Er werden voornamelijk kinderen jonger dan 18 jaar met ADHD en een normale ontwikkeling (zonder mentale retardatie) bestudeerd. De mediane duur van de studies was korter dan 2 maanden.
• De resultaten van de meta-analyse wijzen op een statistisch significant effect van methylfenidaat op de symptomatologie van patiënten met ADHD. Zo was er een gestandaardiseerd gemiddeld verschil (standardized mean difference) van-0,77 (95%-BI van-0,90 tot-0,64) op de symptomen van ADHD volgens het oordeel van de leerkrachten (19 studies, n=1698). Dit wordt als een matig tot groot effect beschouwd en komt overeen met een daling van 9,6 punten op de ADHD rating scale (maximumscore 72 punten; vanaf een daling van 6,6 punten spreekt men van een klinisch relevant verschil). Dit gunstig effect van methylfenidaat wordt volgens de auteurs overschat, omdat vrijwel alle studies een hoog risico van bias vertoonden. Dit was meestal te wijten aan belangenconflicten, onvoldoende blindering van de patiënten of de personen die de beoordelingsschalen invulden, het selectief rapporteren van resultaten, of selectiebias (het selectief includeren van testpersonen). Dit verlaagt volgens de auteurs de kwaliteit van de studies en maakt de resultaten onbetrouwbaar.
• Het gebruik van methylfenidaat gaf bij een belangrijk deel van de patiënten (ongeveer 25%) aanleiding tot ongewenste effecten zoals slapeloosheid en verminderde eetlust; het risico van zeldzame maar ernstige ongewenste effecten zoals plotse cardiale dood was niet verhoogd. Dit moet echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd: de studie had onvoldoende power wat betreft deze ongewenste effecten, en de mediane studieduur was korter dan 2 maanden.

1 BMJ 2015; 351: h5203 doi:101136/bmj.h5203

2 BMJ 2015; 351: h5875 doi:10.1136/bmj.h5875

Enkele commentaren

• Methylfenidaat blijft, ook na deze Cochrane Review, het best onderzochte geneesmiddel en een goede keuze bij kinderen en adolescenten met een formele diagnose van ADHD. Het is echter niet duidelijk bij welke subgroepen het voordeel het grootst is en de grootte van het effect is onzeker gezien de methodologische tekortkomingen van de studies. Studies uitvoeren met geneesmiddelen voor de behandeling van psychiatrische aandoeningen, zeker bij kinderen, is moeilijk.³ De te beoordelen veranderingen zijn vaak niet in objectieve criteria te vatten en worden dan ook dikwijls verschillend geïnterpreteerd door ouders, leerkrachten of behandelende artsen. Een van de bijkomende problemen is het blinderen, omdat de kinderen op methylfenidaat opvallende (ongewenste) effecten ervaren zoals slapeloosheid. Een van de alternatieve onderzoeksmethodes zou kunnen bestaan uit observationeel onderzoek op basis van nauwkeurig geregistreerde dossiergegevens door specialisten, in combinatie met gegevens over het medicatieverbruik van ADHD-patiënten.
• De mediane duur van de studies was korter dan 2 maanden. Aangezien het vaak over jongere patiënten gaat die langdurig zullen behandeld worden, is het belangrijk dat er meer kennis is over de langetermijneffecten van methylfenidaat, onder andere op de psychosociale ontwikkeling van kinderen met ADHD. Daarnaast is er nood aan gegevens over de subgroepen die het meest baat hebben bij therapie, en zijn meer vergelijkende studies tussen verschillende behandelingen noodzakelijk.³
• Het moeilijke debat over de plaats van methylfenidaat bij kinderen wordt met deze metaanalyse niet makkelijker. Bovendien wensen patiënten en artsen steeds vaker ADHD bij volwassenen te behandelen, een gebied waar nog veel minder degelijke studies beschikbaar zijn.
• Bij gebrek aan voldoende kwaliteitsvolle studiegegevens, moet de arts voor de keuze van een behandeling van ADHD voor een groot deel terugvallen op expertervaring. De frequentie van mineure ongewenste effecten is hoog; ernstige ongewenste effecten zijn vermoedelijk zeer zeldzaam maar de frequentie is niet precies te bepalen met de huidige gegevens [zie ook Folia mei 2012 ]. Er zijn weinig gegevens over de effecten op lange termijn, en over vergelijkende studies met andere behandelingsopties. Om al deze redenen wordt niet aanbevolen om buiten een formele diagnose van ADHD een behandeling met methylfenidaat op te starten en moet de noodzaak tot behandeling regelmatig geëvalueerd worden.

3 BMJ 2015; 350: h2168 (doi:10.1136/bmj.h2168)