Medicamenteuze behandeling van multiple scleroseMultiple sclerose (MS) wordt onderverdeeld in een aantal types, afhankelijk van het klinische verloop.
Het verloop van MS is grillig en weinig voorspelbaar. Progressief verloop vanaf het begin is een van de belangrijkste prognostisch ongunstige factoren voor ziekteprogressie. De andere factoren voor een slechte prognose zijn: mannelijk geslacht, voornamelijk motorische of cerebellaire aantasting, slechts partieel herstel na de opstoten, het snel na elkaar optreden van opstoten in de beginfase, en een kort interval tussen de opstoten. Behandeling van exacerbatiesEen exacerbatie of opstoot van MS wordt gedefinieerd als een neurologische verslechtering die langer dan 24 uur aanhoudt, in afwezigheid van bijkomende factoren die de neurologische toestand kunnen veranderen (bv. koorts, urineweginfectie). De behandeling – in ziekenhuismilieu – bestaat meestal uit toediening van een corticosteroïd intraveneus (bv. methylprednisolon 1 g p.d. gedurende 3 tot 5 dagen). Orale corticosteroïden worden slechts zelden toegediend. Beïnvloeden van ziekteverloop en progressieEr is veel discussie over de methodologie van de studies over de behandeling van MS: er zijn weinig gerandomiseerde of geblindeerde studies, weinig langetermijnstudies, veel studies kennen een hoge uitval, en de patiëntenpopulatie is vaak geselecteerd (bv. inclusie van de meer ernstige patiënten). De resultaten van de studies zijn daarom dikwijls niet eenduidig. Recidiverende en herstellende MSImmunomodulatoren*, gestart bij het begin of later in het verloop van recidiverende en herstellende MS, verminderen het aantal exacerbaties gedurende 2 tot 3 jaar met ongeveer 30%; dit betekent dat ongeveer 1 exacerbatie per 2,5 jaar wordt voorkómen. Ook de ernst van de exacerbaties is minder bij actieve behandeling dan bij placebo. Er is hooguit een marginaal effect op functionele beperkingen. De positieve resultaten moeten afgewogen worden tegen de nadelen van de behandeling, zoals de ongewenste effecten en de hoge kostprijs. De doeltreffendheid op lange termijn is minder duidelijk. Enkel observationele studies daaromtrent zijn beschikbaar: deze suggereren een voordeel en een goede tolerantie op lange termijn. Meestal zal een behandeling met een van de eerstekeuzemiddelen, interferon β of glatirameer, worden gestart; enkele studies (PRISMS-4, EVIDENCE, INCOMIN) suggereren voor interferon β een klinisch voordeel van een hogere dosis of een hogere toedieningsfrequentie dan momenteel wordt aanbevolen. * Volgende immunomodulatoren zijn geregistreerd voor de behandeling van recidiverende en herstellende MS: interferon β1a (Avonex®, Rebif®), interferon β1b (Betaferon®), glatirameer (Copaxone®) en natalizumab (Tysabri®). Mitoxantron (Mitoxantrone Ebewe®, Xantrosin®), een antitumoraal antibioticum van de groep van de anthracyclines, is in België niet geregistreerd voor gebruik bij MS, maar wordt "off-label" gebruikt. [Situatie op 01/03/09] Men lijkt het er over eens dat er geen verschil is in doeltreffendheid tussen de verschillende interferons β [n.v.d.r.: noch tussen de interferons en glatirameer]. Indien patiënten met recidiverende en herstellende MS ziekteactiviteit behouden ondanks het gebruik van interferon β of glatirameer, blijven als alternatieven mitoxantron of natalizumab over, maar de ervaring met deze middelen is geringer en hun mogelijke ongewenste effecten soms zeer ernstig. De gegevens wijzen erop dat interferon β bij patiënten met Clinically Isolated Syndrome het optreden van een tweede manifestatie vertraagt, de kans op een tweede opstoot vermindert, en de radiologische progressie van de letsels vertraagt (CHAMPS-studie, BENEFIT-studie). Avonex® en Betaferon® zijn op basis van deze studies geregistreerd voor gebruik bij patiënten na een eerste episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces en die een hoog risico hebben om MS te ontwikkelen [situatie op 01/03/09]. Primair progressieve MSVoor geen enkele behandeling is er bewijs van doeltreffendheid bij primair progressieve MS. Secundair progressieve MSBij secundair progressieve MS is er geen plaats voor de hierboven beschreven immunomodulatoren, tenzij voor interferon β bij patiënten die nog exacerbaties vertonen (Secondary- Progressieve Relapsing MS). Aanpak van de chronische symptomenDe chronische symptomen die gepaard gaan met MS zijn o.a. zwakte, vermoeidheid, spasticiteit, tremor, ataxie, paroxysmale spasmen, blaasstoornissen en cognitieve stoornissen. Het onderzoek naar medicamenteuze behandelingsopties is beperkt van omvang en van geringe kwaliteit. Het klinische voordeel van de hier vermelde geneesmiddelen is niet altijd bewezen, en het gaat niet zelden om "off-label" gebruik.
Enkele referentiesAnoniem.: Multiple sclerose. Behandeling van exacerbaties en ziektebeloop. Geneesmiddelenbulletin 2008; 42: 51-8 Anoniem.: Multiple sclerose. Behandeling van symptomen. Geneesmiddelenbulletin 2008; 42: 63-6 Anoniem.: Traitement médicamenteux de la sclérose en plaques. (Idées-Forces tirées de la Revue Prescrire jusqu’au n°293 (mars 2008)] La Revue Prescrire 2008; 28: 288-93 Clerico M, Faggiano F, Palace J, Rice G, Tintorè M en Durelli L.: Recombinant interferon beta or glatiramer acetate for delaying conversion of the first demyelinating event to multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2 Art. No.: CD005278. DOI: 10.1002/14654858.CD005278.pub3. Henze T, Rieckmann P en Toyka KV.: Symptomatic treatment of multiple sclerosis. Eur Neurol 2006; 56: 78-105 Nicholas R en Chataway J.: Multiple sclerosis. BMJ Clin Evid 2008; 1: 1202 |