Bevacizumab bij de behandeling van leeftijdsgebonden maculadegeneratie

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) is een chronische en evolutieve degeneratieve aandoening van het netvlies, die optreedt na de leeftijd van 50 jaar en leidt tot een progressieve uitval van het centrale zicht. De voornaamste risicofactor is de leeftijd. Andere mogelijke risicofactoren zijn roken, genetische voorbeschiktheid, pigmentatiegraad, arteriële hypertensie, ultraviolette stralen en onevenwichtige voeding.

Twee inhibitoren van de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), pegaptanib (Macugen®) en ranibizumab (Lucentis®) zijn geregistreerd voor de behandeling van LMD, en worden onder bepaalde voorwaarden terugbetaald voor deze aandoening [zie Folia december 2007 ]. In de Folia vand ecember 2007 werd ook bevacizumab (Avastin®) besproken, een VEGF-inhibitor die als antitumoraal middel geregistreerd is maar dikwijls "off label" gebruikt wordt bij LMD: deze indicatie is niet vermeld in de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP), en is niet terugbetaalbaar voor bevacizumab. Bevacizumab werd bij LMD vooral gebruikt omwille van de lage kostprijs, ondanks dat er nog geen bewijs van doeltreffendheid was.

Onlangs werden twee multicentrische gerandomiseerde gecontroleerde studies gepubliceerd waarin de doeltreffendheid van bevacizumab bij LMD werd onderzocht.

• In de eerste studie, de ABC-studie [Avastin® (bevacizumab) for choroidal neovascularisation trial, 131 patiënten], verschenen in de British Medical Journal, werd bevacizumab, toegediend via intravitreale injectie aan een dosis van 1,25 mg (om de 6 weken), vergeleken met de gangbare aanpak (pegaptanib, verteporfine). Deze studie toont een grotere doeltreffendheid van bevacizumab wat betreft de gezichtsscherpte, met weinig ernstige ongewenste effecten ter hoogte van de ogen. Het risico van systemische ongewenste effecten dient nog geëvalueerd te worden bij een bredere populatie.
• De tweede studie, de CATT-studie [Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials, 1.208 patiënten], een 2 jaar durende non-inferioriteitsstudie, vergeleek bevacizumab (1,25 mg via intravitreale injectie) met ranibizumab (0,5 mg via intravitreale injectie), en dit volgens een schema van maandelijkse toediening of van behandeling "volgens noodzaak" (d.w.z. bij aanwezigheid van tekenen van actieve neovascularisatie). De preliminaire resultaten (na 1 jaar) werden onlangs gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. Uit deze resultaten blijkt dat bevacizumab en ranibizumab, toegediend volgens hetzelfde schema, een gelijkaardige verbetering van de gezichtsscherpte geven na één jaar behandeling. De resultaten tonen eveneens dat een behandeling "volgens noodzaak" met ranibizumab equivalent is aan een schema van systematische maandelijkse behandeling. Hoewel het aantal ernstige systemische verwikkelingen wat hoger is in de bevacizumab-groep, is dit verschil niet statistisch significant. De resultaten van deze studie na een follow-up van 2 jaar, evenals de resultaten van vijf momenteel lopende multicentrische vergelijkende studies zouden klaarheid moeten brengen.

De in de literatuur beschreven ongewenste effecten van de verschillende VEGF-inhibitoren die langs intravitreale weg worden toegediend, lijken gelijkaardig; het betreft vooral oculaire problemen (infecties en ontstekingen, cornealetsels, netvliesloslating, verergering van cataract, trombose, bloeding t.h.v. het oog,...) maar mogelijk ook systemische effecten, vooral cardiovasculaire (bloeddrukverhoging, myocardinfarct, cerebrovasculair accident) omwille van de passage naar de algemene circulatie.

Hoewel deze resultaten over de doeltreffendheid van bevacizumab bij LMD bemoedigend zijn, moet men de aandacht vestigen op het feit dat voor Avastin®, in tegenstelling tot de twee andere VEGF-inhibitoren, deze indicatie niet vermeld wordt in de SKP en niet terugbetaalbaar is. We herinneren eraan dat indien een arts een geneesmiddel voorschrijft buiten de in de SKP vermelde aanbevelingen, hij hiervoor verantwoordelijk is op medisch-juridisch vlak. Indien toch beslist wordt bevacizumab te gebruiken, dient men de nodige maatregelen te nemen om de stabiliteit en steriliteit van het preparaat op basis van bevacizumab, na reconstitutie, te verzekeren.

Nuttige referenties

Anonymous.: Bévacizumab et dégénérescence maculaire liée à l’âge. La Revue Prescrire 2011; 31: 335-40

Rosenfeld PJ.: Bevacizumab versus Ranibizumab-The verdict. N Engl J Med 2011; 364: 1966-7 (doi:10.1056/NEJMe1103334)

The CATT Research Group.: Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. N Engl J Med 2011; 364: 1897-908 (10.1056/NEJMoa1102673)

Tufail A, Patel PJ et al.: Bevacizumab for neovascular age related macular degeneration (ABC Trial): multicentre randomised double masked study. BMJ 2010; 340: c2459 (doi:10.1136/bmj.c2459)