Behandeling van reumatoïde artritis: stand van zaken
Reumatoïde artritis is een chronische auto-immuunaandoening, gekenmerkt door ontsteking en beschadiging van meerdere gewrichten. De ziekte evolueert soms vlug en irreversibel, en er is daarenboven een risico van extra-articulaire complicaties al of niet ten gevolge van de behandeling (cardiovasculaire effecten, osteoporose, verhoogd risico van infecties). Een beter inzicht in de fysiopathologie van reumatoïde artritis heeft de laatste jaren geleid tot de ontwikkeling van nieuwe antireumatica, zoals de TNF (Tumor Necrosis Factor)-remmers, en ligt aan de oorsprong van bepaalde wijzigingen in de aanpak van deze ziekte. Hoewel er nog geen consensus bestaat over de optimale aanpak, kunnen toch bepaalde aanbevelingen gegeven worden. Symptomatische behandelingNiet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s)De NSAID’s kunnen de pijn en de stijfheid van de gewrichten, althans ten dele, verminderen. Ze hebben echter geen effect op de evolutie van de ziekte. De COX-2-selectieve NSAID’s zijn niet doeltreffender dan de andere NSAID’s, ze zijn duurder en ze hebben eveneens ongewenste effecten. Voor de ongewenste effecten van NSAID’s verwijzen we naar het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, en naar de Folia van juli 2001 , September 2002 en september 2004 . In verband met de wereldwijde terugtrekking van de specialiteiten op basis van rofecoxib omwille van ernstige cardiovasculaire accidenten, en in verband met berichten over cardiovasculaire ongewenste effecten met andere NSAID’s, zie Folia november 2004 , december 2004 en februari 2005. CorticosteroïdenCorticosteroïden hebben een uitgesproken anti-inflammatoir effect. Bepaalde studies bij patiënten met reumatoïde artritis wijzen ook op een vertraging van de progressie van de ziekte door corticosteroïden. Deze geneesmiddelen hebben echter een risico van dosisafhankelijke ongewenste effecten. Hun gebruik bij reumatoïde artritis is onderwerp van discussie. Lage doses corticosteroïden (5 tot 7,5 mg prednisolon p.d. of een equivalent ervan) worden evenwel vrij frequent gebruikt langs orale weg, in associatie met een disease modifier. Ze worden ook intra-articulair toegepast, vooral bij refractaire synovitis ter hoogte van een gewricht. BasisbehandelingMeer en meer geneesmiddelen zijn geregistreerd als disease modifier: methotrexaat, sulfasalazine, hydroxychloroquine, d-penicillamine [n.v.d.r.: niet meer beschikbaar als specialiteit in België], de goudzouten, en meer recent leflunomide en de TNF-remmers (etanercept, infliximab, adalimumab) [zie ook Folia september 2001 ]. Er bestaat nog geen consensus over de precieze modaliteiten inzake de basisbehandeling van reumatoïde artritis. In de literatuur wordt voorgesteld vlug een basisbehandeling te starten, bij voorkeur binnen de 2 à 3 maanden na de diagnosestelling, om de evolutie van de ziekte te vertragen of te stoppen. [N.v.d.r.: men kan zich wel afvragen of bij patiënten die een zeer licht klinisch verloop kennen, systematisch een disease modifier dient gestart te worden.] Wat is het eerstekeuzegeneesmiddel ?
Wat is de plaats van de TNF-remmers?De TNF-remmers zijn potente immunosuppressiva gericht tegen TNF (Tumor Necrosis Factor), een cytokine betrokken in het inflammatoire proces van reumatoïde artritis. Etanercept, infliximab en adalimumab zijn op dit ogenblik de drie producten van deze nieuwe klasse. Het effect op de klinische evolutie treedt in het algemeen vlugger op voor de TNF-remmers (binnen enkele weken) dan voor de andere disease modifiers, maar hun doeltreffendheid op lange termijn is nog niet goed bekend. Ze kunnen ernstige infecties (b.v. tuberculosis) veroorzaken, en gebruik van deze middelen gedurende lange termijn is reden van bezorgdheid in verband met het risico van kanker (b.v. lymfoom) en auto-immuunziekten. Gezien er maar zeer weinig vergelijkende gegevens zijn met andere disease modifiers, en gezien de meeste studies met TNF-remmers uitgevoerd werden bij patiënten in een gevorderd stadium van de ziekte, moet hun gebruik in principe voorbehouden worden voor patiënten met reumatoïde artritis weerstandig aan andere disease modifiers. Er zijn geen studies beschikbaar waarbij de TNF-remmers onderling werden vergeleken. Monotherapie of associatie van disease modifiers ?In het vroege stadium van de ziekte tonen bepaalde gecontroleerde gerandomiseerde studies dat starten van een basisbehandeling met een associatie van disease modifiers doeltreffender is dan monotherapie. Er zijn echter geen studies waarin het effect van onmiddellijk starten van meerdere disease modifiers werd vergeleken met het effect van starten met één enkele disease modifiers en eventueel toevoegen van andere disease modifiers in functie van de evolutie van de ziekte. Daarenboven laten de op dit ogenblik beschikbare gegevens niet toe de meest doeltreffende associatie van disease modifiers aan te duiden. Rekening houdend met deze onzekerheden en met de ongewenste effecten van de disease modifiers verkiezen vele reumatologen nog de behandeling te starten met één enkele disease modifiers in associatie met een NSAID en eventueel met lage doses corticosteroïden. Bij gevorderde reumatoïde artritis tonen meerdere gerandomiseerde gecontroleerde studies dat een associatie van meerdere disease modifiers de symptomen beter verlicht dan monotherapie. Belangrijke referenties
SpecialiteitsnamenIn de tabel hieronder wordt voor de verschillende disease modifiers een prijsschatting gegeven voor een behandeling gedurende één maand, aan de posologie die ernaast wordt vermeld. Vanzelfsprekend is deze posologie slechts richtinggevend. De terugbetalingsvoorwaarden van het R.I.Z.I.V. voor de geneesmiddelen opgenomen in hoofdstuk IV (akkoord van de adviserend geneesheer) worden voor bepaalde geneesmiddelen onder de tabel vermeld.
Terugbetalingsvoorwaarden(laatst geraadpleegd op 16 februari 2005; voor meer details zie: www.riziv.be , selecteer achtereenvolgens "Geneesmiddelen en andere...", "Geneesmiddelen", "Farmaceutische specialiteiten", en "Databanken met zoekfunctie").
|