Selecties

• voorkamerfibrillatie: preventie van trombo-embolische events bij een CHADS2 (of CHA2DS2-VASc)-score ≥ 2 (anticoagulantia noodzakelijk) en bij een CHADS2 (of CHA2DS2-VASc)-score= 1 (anticoagulatie te overwegen)
• behandeling en secundaire preventie van VTE (veneuze trombo-embolie): middellange en langdurige behandeling (aansluitend op de initiële behandeling met LMWH)

Motivatie

MOTIVATIE VOOR DE SELECTIE

• Van VKA's is aangetoond dat ze effectief beschermen tegen beroerte bij een oudere populatie met voorkamerfibrillatie.
• Warfarine is de best bestudeerde vitamine K-antagonist.
• Zijn halfwaardetijd van 20 à 40 uur zorgt voor meer stabiliteit en minder dosisschommelingen.
• Kan gebruikt worden bij nierinsufficiëntie.
• Antidoot beschikbaar.
• Goedkoop.

Dosering

• startdosis: 5 mg* 1x/d
  • aan te passen in functie van de resultaten van bloedonderzoek (vanaf 3e of 4e dag); dosisaanpassing gebeurt per halve tablet.

*Bij leverinsufficiëntie, bij lichaamsgewicht< 50 kg en bij inname van interagerende medicatie zijn lagere initiële doses en lagere onderhoudsdoses aangewezen.

In geval van nierfalen

• De nierfunctie heeft maar weinig invloed op de antistollende werking van warfarine. Bijgevolg is een aanpassing van de posologie in het algemeen niet noodzakelijk bij patiënten met nierinsufficiëntie.
• Toch wordt aanbevolen om vaker de INR te controleren in geval van matige tot ernstige nierinsufficiëntie.

Delen en pletten

• delen: Marevan® compr. zijn deelbaar
• pletten: Marevan® compr.mogen ex tempore geplet worden

zie ook: www.pletmedicatie.be

Voorzorgsmaatregelen voor gebruik

BIJZONDERE VOORZORGEN VOOR OUDEREN

• ouderen zijn gevoeliger voor de vitamine K-antagonisten en het is bij hen moeilijker een stabiele INR te bereiken,
• voorzichtigheid is geboden bij nierinsufficiëntie en bij laag lichaamsgewicht wegens verhoogd bloedingsrisico,
• monitoring gebeurt door INR-bepaling: vóór en 48 u na eerste tablet, nadien om de 24 tot 48 u gedurende de eerste week of tot wanneer de onderhoudsdosis is bereikt; vervolgens 1 tot 2 maal per week gedurende 3 tot 4 weken; bij gestabiliseerde patiënten om de 14 dagen of maandelijks; na elke dosiswijziging dient de controle herhaald te worden om de 4 tot 8 dagen tot na stabilisatie,
• de ideale INR-waarde is afhankelijk van de indicatie; bij VKF en behandeling van diepe veneuze trombose wordt een waarde tussen 2 en 3 aanbevolen (bij klepprothesen streeft men naar een cijfer tussen 2,5 en 3,5)
• een controle van de INR-waarde is te verantwoorden bij elke verandering in de klinische toestand of van de medicamenteuze behandeling,
• bij langdurig gebruik van paracetamol wordt aanbevolen de dosis paracetamol te beperken tot 2 g/dag of de INR zorgvuldig t controleren als hogere doses (> 2 g/dag) nodig zijn,
• indien een intramusculaire injectie absoluut moet worden toegediend, gebeurt dit best altijd in het bovenste lidmaat (gemakkelijker om druk uit te oefenen in geval van lokale hemorragie),
• wat betreft preoperatief stoppen van antitrombotica zie Repertorium BCFI 2.1: Antitrombotica: Bijzondere voorzorgen,
• de aanpak van een supratherapeutische INR wordt besproken in het hoofdstuk ‘Cardiovasculair stelsel’ ([indications:367]),

Ongewenste effecten

• De vitamine K-antagonisten zijn geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische marge.
• Bloeding.
• Tijdelijke verhoging van de leverenzymen.
• Zelden: huidnecrose, allergische reacties.

Interacties

• Verhoogd risico van bloeding bij inname van meerdere antitrombotische middelen of bij associëren van vitamine K-antagonisten met andere middelen die bloeding kunnen veroorzaken zoals de NSAID's, de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s).
• Bepaalde geneesmiddelen, middelen op basis van planten en voedingsmiddelen kunnen het anticoagulerend effect van de vitamine K-antagonisten beïnvloeden door farmacodynamische of farmacokinetische mechanismen (dit laatste vooral door invloed op hun afbraak).
• De farmacodynamische interacties gelden voor de drie beschikbare vitamine K-antagonisten. De farmacokinetische interacties gelden zeker voor warfarine, dat best bestudeerd is, maar waarschijnlijk ook voor acenocoumarol en fenprocoumon.
• De voornaamste interacties worden vermeld in Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.
• Bij associëren van eender welk geneesmiddel is voorzichtigheid geboden. Meer frequente meting van de INR nodig, zeker bij associëren van een geneesmiddel vermeld in Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.
• De vitamine K-antagonisten zijn substraten van CYP2C9; warfarine is daarnaast ook een substraat van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).

Contra-indicaties

• Actieve bloeding en verhoogd bloedingsrisico.
• Acute bacteriële endocarditis.
• Ernstige ongecontroleerde hypertensie.
• Diabetische retinopathie.
• Zwangerschap (vooral eerste trimester en einde van de zwangerschap).
• Acenocoumarol en warfarine: ernstige nierinsufficiëntie, ernstige leverinsufficiëntie (SKP).

Prijstabel