Paragraaf 1220000

a) De farmaceutische specialiteit op basis van dornase alfa komt in aanmerking voor vergoeding als is aangetoond dat ze is voorgeschreven voor een rechthebbende die lijdt aan mucoviscidose en die aan minstens een van de twee volgende voorwaarden voldoet :

1. Het betreft een rechthebbende met een FVC van ten minste 40 % van de theoretische waarde.

2. Het betreft een kind bij wie een spirometrie technisch niet mogelijk is, en bij wie een geoptimaliseerde behandeling onvoldoende klinisch effect heeft.

b) Eerste aanvraag :

- Voor een rechthebbende die beantwoordt aan situatie a) 1. van deze paragraaf :

De vergoeding hangt af van het voorafgaand ter beschikking stellen aan de adviserend-arts :

• Van een aanvraagformulier, waarvan het model in bijlage A bij deze paragraaf voorkomt, dat ingevuld, gedateerd en ondertekend werd door de arts die verantwoordelijk is voor de behandeling.

• En van een gemotiveerd verslag dat de resultaten van de diagnostische testen bevat, de motivatie voor het voorschrijven van deze specialiteit en het beantwoorden aan de vergoedingscriteria beschreven onder punt a) 1., opgesteld door een arts-specialist in de pediatrie of in de pneumologie.

Indien aan alle bovenvermelde voorwaarden is voldaan, levert de adviserend-arts aan de rechthebbende een machtiging af, waarvan het model vastgesteld is onder ‘b’ van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot maximaal 12 maanden.

- Voor een rechthebbende die beantwoordt aan situatie a) 2. van deze paragraaf :

De vergoeding hangt af van het voorafgaand ter beschikking stellen aan de adviserend-arts :

• Van een aanvraagformulier, waarvan het model in bijlage A bij deze paragraaf voorkomt, dat ingevuld, gedateerd en ondertekend werd door de arts die verantwoordelijk is voor de behandeling.

• En van een gemotiveerd verslag dat de resultaten van de diagnostische testen bevat, de motivatie voor het voorschrijven van deze specialiteit en het beantwoorden aan de vergoedingscriteria beschreven onder punt a) 2., opgesteld door een arts-specialist in de pediatrie of in de pneumologie.

Indien aan alle bovenvermelde voorwaarden is voldaan, levert de adviserend-arts aan de rechthebbende een machtiging af, waarvan het model vastgesteld is onder ‘b’ van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot maximaal 6 maanden.

c) Aanvraag tot verlenging :

- Voor een rechthebbende die beantwoordt aan situatie a) 1. van deze paragraaf :

De machtiging voor vergoeding kan voor nieuwe periodes van telkens maximum 12 maanden vernieuwd worden, telkens door middel van het voorafgaand ter beschikking stellen aan de adviserend-arts :

• Van een aanvraagformulier, waarvan het model in bijlage A bij deze paragraaf voorkomt, en de rubriek “aanvraag tot verlenging” ingevuld, gedateerd en ondertekend werd door de arts die verantwoordelijk is voor de behandeling.

• En van een gemotiveerd verslag dat de driemaandelijkse evaluatie tijdens het jaar vóór de aanvraag bevat, zowel op klinisch gebied als in het kader van het onderzoek van de ademhalingsfunctie, opgesteld door een arts-specialist in de pediatrie of in de pneumologie. Dat verslag moet het belang van de verderzetting van de behandeling bewijzen door bij de rechthebbende hetzij een verbetering van de ademhalingsfunctie, hetzij een status quo, hetzij een verslechtering van niet meer dan 10 % van de ESW, ten opzichte van de waarden die bij de vorige aanvraag waren opgetekend, aan te tonen.

Indien aan alle bovenvermelde voorwaarden is voldaan, levert de adviserend-arts aan de rechthebbende een machtiging af, waarvan het model vastgesteld is onder ‘b’ van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot maximaal 12 maanden.

- Voor een rechthebbende die beantwoordt aan situatie a) 2. van deze paragraaf :

De machtiging voor vergoeding kan voor nieuwe periodes van telkens maximum 6 maanden vernieuwd worden, telkens door middel van het voorafgaand ter beschikking stellen aan de adviserend-arts :

• Van een aanvraagformulier, waarvan het model in bijlage A bij deze paragraaf voorkomt, en de rubriek “aanvraag tot verlenging” ingevuld, gedateerd en ondertekend werd door de arts die verantwoordelijk is voor de behandeling.

• En van een gemotiveerd verslag dat de driemaandelijkse evaluatie tijdens de 6 maanden vóór de aanvraag op klinisch gebied bevat, opgesteld door een arts-specialist in de pediatrie of in de pneumologie. Dat verslag moet het belang van de verderzetting van de behandeling klinisch aantonen.

Indien aan alle bovenvermelde voorwaarden is voldaan, levert de adviserend-arts aan de rechthebbende een machtiging af, waarvan het model vastgesteld is onder ‘b’ van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot maximaal 6 maanden.