Paragraaf 13360000

a) De farmaceutische specialiteit op basis van tirzepatide wordt vergoed in categorie A als ze wordt toegediend indien de rechthebbende beantwoordt aan alle volgende criteria :

- Diabetes type 2 patiënt die op het moment van de eerste aanvraag onvoldoende gecontroleerd (HbA1c > 7,5%) is na behandeling gedurende tenminste 3 maanden met één of meer antidiabetica waaronder metformine.

- En op het moment van de eerste aanvraag een verhoogde body mass index heeft van > of = 30 kg/m2

- En de behandeling met de specialiteit is nooit in monotherapie maar in associatie met :

- metformine.

- metformine en een hypoglycemiërend sulfamide.

- metformine en een glinide.

- metformine en een glitazone.

- metformine en een basaal insuline.

a’) Overgangsmaatregel : Voor de rechthebbenden die reeds vóór 01.07.2025 werden behandeld met niet-vergoede verpakkingen van deze farmaceutische specialiteit en die voor aanvang van de behandeling aan de voorwaarden vermeld onder punt a) voldeden, kan de vergoeding van deze behandeling aangevraagd worden volgens de modaliteiten zoals vermeld onder punten a) b) en c).

b) Het aantal vergoedbare verpakkingen zal rekening houden met een maximale posologie van 10 mg per week.

c) Eerste aanvraag :

Op basis van het aanvraagformulier, waarvan het model in bijlage A bij deze paragraaf voorkomt en dat de behandelende arts volledig invult en ondertekent, reikt de adviserend-arts aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder “e” van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot maximum 12 maanden.

d) Aanvraag tot verlenging :

De machtiging tot vergoeding kan worden verlengd voor nieuwe periodes van maximum 12 maanden op basis van het aanvraagformulier, waarvan het model in bijlage A bij deze paragraaf voorkomt en dat de behandelende arts volledig invult, ondertekent en bezorgt aan de adviserend-arts van de verzekeringsinstelling. De behandelende arts, bevestigt na de eerste 12 maanden behandeling een HbA1c waarde < 7,0 % of een daling van HbA1c > of = 1,0 % t.o.v. de beginwaarde. Voor de volgende verlengingen bevestigt de behandelende arts een voldoende glycemiecontrole.

e) In alle gevallen verbindt de behandelende arts er zich toe om het bewijsmateriaal, waaruit blijkt dat de betrokken rechthebbende zich in de verklaarde situatie bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend-arts.

f) De gelijktijdige vergoeding van de specialiteit op basis van tirzepatide met een gliptine (cat A-91, A-110), een gliflozine (A-113, A114) of een ander incretinomimeticum (A-92) is nooit toegestaan.