Paragraaf 14000100

a) De farmaceutische specialiteit op basis van marstacimab, ingeschreven in de huidige paragraaf, komt in aanmerking voor vergoeding indien zij wordt gebruikt voor de routineprofylaxe van bloedingen bij rechthebbenden met ernstige hemofilie A (FVIII < 1%) zonder remmers tegen factor VIII die gelijktijdig aan de volgende voorwaarden voldoen :

- Minstens 12 jaar oud zijn.

- Een gewicht hebben van 35 kg of meer.

b) De vergoeding wordt toegestaan op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf, behoorlijk ingevuld en ondertekend door een arts-specialist in inwendige geneeskunde, hematologie, pediatrie of pediatrische hemato-oncologie, verbonden aan :

- Een referentiecentrum voor hemofilie in het kader van de conventie 78981.

- Of het Nationaal Coördinatiecentrum voor hemofilie in het kader van de conventie 78980.

Die attesteert dat :

- De rechthebbende voldoet aan de criteria vermeld onder hogervermeld punt a).

- Zich ertoe verbinden het jaarlijks door het bovenvermelde centrum afgeleverd medisch verslag van de rechthebbende of, desgevallend, het behandelschema opgesteld door het bovenvermelde centrum ter beschikking te houden van de adviserend-arts.

c) Op basis van het in punt b) vermelde aanvraagformulier, reikt de adviserend arts aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 12 maanden.

d) De voorschrijvende arts engageert zich om de behandelingsmodaliteiten te respecteren die voorzien zijn in het jaarlijks door het bovenvermelde centrum afgeleverd medisch verslag van de rechthebbende of, desgevallend, in het behandelschema opgesteld door het bovenvermelde centrum.

e) De machtiging tot vergoeding kan worden verlengd voor hernieuwbare perioden van 12 maanden door bovenvermelde arts-specialist.

De adviserende arts levert hiertoe aan de rechthebbende het attest af, vastgesteld onder “b” van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 12 maanden.

Paragraaf 14000200

a) De farmaceutische specialiteit op basis van marstacimab, ingeschreven in de huidige paragraaf, komt in aanmerking voor vergoeding indien zij wordt gebruikt voor de routineprofylaxe van bloedingen bij rechthebbenden met ernstige hemofilie B (FIX < 1%) zonder remmers tegen factor IX, en die gelijktijdig aan de volgende voorwaarden voldoen :

- Minstens 12 jaar oud zijn.

- Een gewicht hebben van 35 kg of meer.

b) De vergoeding wordt toegestaan op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf, behoorlijk ingevuld en ondertekend door een arts-specialist in inwendige geneeskunde, hematologie, pediatrie of pediatrische hemato-oncologie, verbonden aan :

- Een referentiecentrum voor hemofilie in het kader van de conventie 78981.

- Of het Nationaal Coördinatiecentrum voor hemofilie in het kader van de conventie 78980.

Die attesteert dat :

- De rechthebbende voldoet aan de criteria vermeld onder hogervermeld punt a).

- Zich ertoe verbinden het jaarlijks door het bovenvermelde centrum afgeleverd medisch verslag van de rechthebbende of, desgevallend, het behandelschema opgesteld door het bovenvermelde centrum ter beschikking te houden van de adviserend-arts.

c) Op basis van het in punt b) vermelde aanvraagformulier, reikt de adviserend arts aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 12 maanden.

d) De voorschrijvende arts engageert zich om de behandelingsmodaliteiten te respecteren die voorzien zijn in het jaarlijks door het bovenvermelde centrum afgeleverd medisch verslag van de rechthebbende of, desgevallend, in het behandelschema opgesteld door het bovenvermelde centrum.

e) De machtiging tot vergoeding kan worden verlengd met hernieuwbare perioden van 12 maanden door de bovenvermelde arts-specialist.

De adviserende arts levert hiertoe aan de rechthebbende het attest af, vastgesteld onder « b » van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 12 maanden.