| SKP + bijsluiter | |
| CTI-ext | 198545-01 |
| CNK | 1429-166 |
| in ziekenhuisforfait | neen |
| eenheidstarificatie | neen |
| grote verpakking | neen |
remgeld reguliere tegemoetkoming: € 0,00
remgeld verhoogde tegemoetkoming: € 0,00
overzicht van de regelgeving (klik op een paragraaf om te scrollen naar de gewenste regelgeving onderaan)
| Bijlage A - Aanvraagformulier basaalcelcarcinomen |
| - Aanvraagformulier actinische keratose |
regelgeving
| Bijlage A - Aanvraagformulier basaalcelcarcinomen |
Paragraaf 4110000 a) De specialiteit komt in aanmerking voor terugbetaling indien ze gebruikt wordt bij rechthebbenden voor de behandeling van kleine superficiële basaalcelcarcinomen op de romp, de ledematen en de nek wanneer andere beschikbare behandelingen niet geschikt zijn omwille van de mogelijke aan de behandeling gerelateerde morbiditeit en/of slechte cosmetische resultaten. b) De vergoeding wordt toegekend als de betreffende verpakking wordt voorgeschreven door een arts-specialist in de dermato-venerologie. c) Op basis van een aanvraag van de bovengenoemde arts-specialist, waarin de diagnose wordt vermeld en waarin hij vermeldt dat hij de bewijsstukken die deze diagnose bevestigen (dermatoscopie- of biopsierapport) ter beschikking houdt van de adviserend arts, levert deze laatste aan de rechthebbende de machtiging af waarvan het model is bepaald onder “e” van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 3 maanden of maximum 3 verpakkingen is beperkt. |
| - Aanvraagformulier actinische keratose |
Paragraaf 4880000 a) De hierna volgende specialiteit komt in aanmerking voor terugbetaling indien ze gebruikt wordt voor de behandeling van klinisch typische niet-hyperkeratotische, niet-hypertrofe actinische keratose op gelaat en hoofdhuid bij immunocompetente volwassenen wanneer de grootte van de laesies en hun aantal de werkzaamheid en/of de aanvaardbaarheid van cryotherapie beperken en andere topicale behandelingsmogelijkheden gecontraïndiceerd of minder geschikt zijn. b) De vergoeding wordt slechts toegekend als de betreffende verpakking wordt voorgeschreven door een geneesheer-specialist in de dermatologievenereologie. c) Op basis van een door bovenvermelde geneesheer-specialist volledig ingevulde gestandaardiseerd aanvraagformulier, waarin hij vermeldt dat hij de bewijsstukken die deze diagnose bevestigen (verklaring in het patiëntendossier) ter beschikking houdt van de adviserend geneesheer, levert deze laatste aan de rechthebbende de machtiging af waarvan het model is bepaald onder “e” van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheid tot 12 weken is beperkt. d) Het maximaal aantal vergoede verpakkingen is 2 (één verpakking per 4 weken). |
remgeld reguliere tegemoetkoming: € 15,50
remgeld verhoogde tegemoetkoming: € 10,20
regelgeving
| - Aanvraagformulier genitale en perianale wratten |
Paragraaf 2240000 a) De specialiteit komt slechts in aanmerking voor terugbetaling in categorie C indien ze gebruikt wordt voor de lokale behandeling van uitwendige genitale en perianale wratten (condylomata acuminata) bij rechthebbende volwassenen. Het aantal toegelaten verpakkingen zal rekening houden met een maximale posologie van 3 zakjes per week en een terugbetaling beperkt tot een maximale periode van 4 maanden per behandelingscyclus. b) De toelating tot terugbetaling zal door de adviserend geneesheer worden afgeleverd op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is weergegeven onder punt f) hieronder, waarop de geneesheer-specialist in de dermatologie, gynaecologie, urologie of gastro-enterologie, verklaart dat de betrokken patiënt voldoet aan de voorwaarden zoals vermeld in punt a) hierboven. Hij vermeldt de toelatingsperiode et de gewenste posologie. De geneesheer-specialist moet het bewijsmateriaal dat aantoont dat zijn patiënt op het moment van de aanvraag voldeed aan de bovenvermelde voorwaarden, ter beschikking houden van de adviserend geneesheer. c) Op basis van het aanvraagformulier vermeld onder punt g), volledig ingevuld en ondertekend door de bovengenoemde geneesheer-specialist, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een attest af waarvan het model vastligt onder “e” van bijlage III van dit besluit en waarvan het aantal terugbetaalbare verpakkingen beperkt is in functie van de voorwaarden vermeld in punt a) en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot een periode van maximum 4 maanden. d) Indien reeds een behandelingscyclus werd vergoed bij een rechthebbende, kan bij recidief de toelating voor een nieuwe behandelingscyclus slechts gegeven worden indien bij de vorige behandelingscyclus de behandeling doeltreffend was en resulteerde in totale verdwijning van de externe condylomata acuminata na een maximum van 4 maanden applicatie. In dat geval, zal de bovengenoemde geneesheer-specialist op het aanvraagformulier vermeld in punt f) en bestemd voor de adviserend geneesheer, het punt III invullen en zo de vorige behandelingscyclus bevestigen. e) Op basis van het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een attest af waarvan het model vastligt onder “e” van bijlage III van dit besluit en waarvan het aantal terugbetaalbare verpakkingen beperkt is in functie van de voorwaarden vermeld in punt a) en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot een periode van maximum 4 maanden. |