Paragraaf 5230000

a) De specialiteit wordt vergoed in het kader van de behandeling van opioïd-geïnduceerde constipatie, voor zover de drie volgende voorwaarden gelijktijdig zijn vervuld bij de betrokken rechthebbende:

1) de patiënt lijdt aan een opioïd-geïnduceerde constipatie die niet of onvoldoende reageert op een voldoende gedoseerde laxeerbehandeling;

2) deze opioïd-geïnduceerde constipatie heeft gereageerd op minstens één subcutane toediening van RELISTOR op een maximum van drie;

3) de patiënt bevindt zich in een medische situatie die palliatieve verzorging vereist, aangezien hij een patiënt is:

- die lijdt aan één of meerdere onomkeerbare aandoeningen,

- van wie de evolutie ongunstig is, met een ernstige algemene vermindering van zijn lichamelijke/psychische toestand,

- bij wie de therapeutische interventies en de revaliderende behandeling deze ongunstige evolutie niet meer beïnvloeden,

- voor wie de therapeutische beoordeling van de aandoening(en) slecht is en het overlijden wordt verwacht binnen korte termijn (levenswachting van meer dan 24 uur en minder dan drie maanden).

b) Het aantal terugbetaalbare verpakkingen is beperkt tot 4 verpakkingen van 7 flacons per periode van 2 maanden.

c) De terugbetaling is gebaseeerd op een aanvraagformulier waarvan het model in bijlage A van de huidige paragraaf is opgenomen, ingevuld en ondertekend door de behandelende arts, die tegelijkertijd:

1) verklaart dat er aan de voorwaarden, voorkomend onder punt a) hierboven vermeld, wordt voldaan;

2) verklaart, wanneer het de hernieuwing betreft, dat de verlenging van de toediening van de behandeling medisch gerechtvaardigd is;

3) zich ertoe verbindt om het bewijsmateriaal, waaruit blijkt dat de betrokken patiënt zich in de verklaarde situatie bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.

d) Op basis van een aanvraagformulier ondertekend en behoorlijk ingevuld door de behandelende arts, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende het attest af, vastgesteld onder model “e” van bijlage III van dit besluit waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot een maximale periode van 2 maanden en waarin het aantal vergoedbare verpakkingen beperkt is in functie van punt b) hierboven vermeld.

Deze toelating is éénmaal vernieuwbaar op basis van hetzelfde formulier behoorlijk ingevuld door de behandelende arts onder de rubriek verlenging.