Paragraaf 6990000

a) De specialiteit komt in aanmerking voor terugbetaling in categorie C indien ze gebruikt wordt voor de lokale behandeling van uitwendige genitale en perianale wratten (condylomata acuminata) bij immunocompetente rechthebbende volwassenen.

Het aantal toegelaten verpakkingen zal rekening houden met een maximale posologie van 250 mg (0,5 cm zalf per keer) driemaal daags en een terugbetaling, beperkt tot een maximale periode van 4 maanden per behandelingscyclus overeenkomend met maximum 5 verpakkingen Veregen 15 g per 4 maanden.

b) De toelating tot terugbetaling zal door de adviserend geneesheer worden afgeleverd op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model in bijlage A van deze paragraaf is opgenomen, waarop de geneesheer-specialist in de dermatologie, gynaecologie, urologie of gastro-enterologie, verklaart dat de betrokken patiënt voldoet aan de voorwaarden zoals vermeld in punt a) hierboven. Hij vermeldt de toelatingsperiode, de gewenste posologie en het aantal verpakkingen. De geneesheer-specialist moet het bewijsmateriaal dat aantoont dat zijn patiënt op het moment van de aanvraag voldeed aan de bovenvermelde voorwaarden, ter beschikking houden van de adviserend geneesheer.

c) Op basis van het aanvraagformulier waarvan het model in bijlage A van deze paragraaf is opgenomen, volledig ingevuld en ondertekend door de bovengenoemde geneesheer-specialist, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een attest af waarvan het model vastligt onder “e” van bijlage III van dit besluit en waarvan het aantal terugbetaalbare verpakkingen beperkt is in functie van de voorwaarden vermeld in punt a) met een maximum van 5 verpakkingen VEREGEN 15 g en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot een periode van maximum 4 maanden.

d) Indien reeds een behandelingscyclus werd vergoed bij een rechthebbende, kan bij recidief de toelating voor een nieuwe behandelingscyclus slechts gegeven worden indien bij de vorige behandelingscyclus de behandeling doeltreffend was en resulteerde in totale verdwijning van de externe condylomata acuminata na een maximum van 4 maanden applicatie. In dat geval, zal de bovengenoemde geneesheer-specialist op het aanvraagformulier waarvan het model in bijlage A van deze paragraaf is opgenomen en bestemd voor de adviserend geneesheer, het punt III invullen en zo de vorige behandelingscyclus bevestigen.

e) Op basis van het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een attest af waarvan het model vastligt onder “e” van bijlage III van dit besluit en waarvan het aantal terugbetaalbare verpakkingen beperkt is in functie van de voorwaarden vermeld in punt a) met een maximum van 5 verpakkingen VEREGEN 15 g en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot een periode van maximum 4 maanden.