Paragraaf 6260000

a) De specialiteit wordt vergoed indien ze wordt toegediend bij een rechthebbende voor zover het gaat om één van de drie volgende situaties:

- Een voorgeschiedenis van bilaterale gonadectomie;

- Een bewezen en gedocumenteerde hypothalamo-hypofysaire of gonaden pathologie, verworven of aangeboren, met aanwezigheid van een testosterondeficientie bewezen door twee dosages morgens uitgevoerd, met een interval van ten minste 15 dagen geobjectiveerd door een bloedgehalte dat voor totaal en/of vrij testosteron onder de laboratoriumnorm ligt.

- In het kader van genderdysforie, waarbij bij de rechthebbende een hormonale behandeling wordt opgestart, en waarbij deze een therapeutisch opvolging krijgt bij de arts-specialist in de endocrinologie die een medisch verslag ter beschikking van de adviserend arts houdt.

b) Het aantal vergoedbare is beperkt tot 26 verpakkingen van 1 ampul per periode van 12 maanden.

c) Op basis van het aanvraagformulier, waarvan het model in bijlage A van de huidige paragraaf is overgenomen, ondertekend en behoorlijk ingevuld in de rubriek “1ste aanvraag”, door een arts-specialist in de endocrinologie, in de urologie of in de pediatrie, die de diagnose vermeldt en attesteert dat de voorwaarden onder punt a) vervuld zijn, levert de adviserend-arts aan de rechthebbende de machtiging af waarvan het model is vastgesteld onder “e” van bijlage III van dit besluit, beperkt tot 26 verpakkingen van 1 ampul, en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot maximum 12 maanden.

d) Op basis van het aanvraagformulier, waarvan het model in bijlage A van de huidige paragraaf is overgenomen, ondertekend en behoorlijk ingevuld in de rubriek “verlengingen”, door een arts-specialist onder punt c), die de doeltreffendheid van de behandeling attesteert, mag de machtiging tot terugbetaling verlengd worden voor hernieuwbare periodes van maximum 60 maanden, voor elke keer maximum 130 verpakkingen van 1 ampul.