Voorkamerfibrillatie bij oudere patiënten: welke aanpak?

Waarom is dit artikel belangrijk?

Voorkamerfibrillatie is een aandoening die vooral bij oudere personen voorkomt: 80% van de patiënten met VKF is ≥ 65 jaar en naar schatting 10% van de personen van 80 jaar vertoont voorkamerfibrillatie⁴.

In de meeste studies naar de behandeling van VKF werden vooral niet-kwetsbare oudere patiënten opgenomen die weinig comorbiditeit vertoonden.
De oudere patiënten met VKF in de dagelijkse praktijk, hebben echter een heel ander profiel. Die hebben vaak meerdere aandoeningen, nemen meerdere geneesmiddelen in, hebben soms een of meer geriatrische syndromen en soms ook een beperkte levensverwachting. Die patiënten zijn dus ondervertegenwoordigd in de studies waarop de aanbevelingen voor de klinische praktijk gebaseerd zijn.
Afhankelijk van hun comorbiditeit en levensverwachting kunnen de prioriteiten van oudere patiënten op het vlak van gezondheidsdoelen bovendien sterk uiteenlopen.

In dit nieuwe literatuuroverzicht dat gepubliceerd werd in het BMJ¹, wordt een aanpak van VKF op maat voor oudere patiënten beschreven, die zowel rekening houdt met hun mate van kwetsbaarheid als met hun wensen bij het levenseinde.

Opzet

Het literatuuronderzoek waarop dit artikel gebaseerd is, was gericht op gerandomiseerde klinische studies (RCT’s) die tussen 2010 en mei 2023 gepubliceerd werden en specifiek betrekking hadden op voorkamerfibrillatie bij oudere patiënten.

Resultaten

De ene oudere patiënt is de andere niet

Gezien de grote heterogeniteit van de geriatrische populatie stellen de auteurs voor om 3 categorieën van patiënten te onderscheiden. Die verschillen op het vlak van levensverwachting en de aanwezigheid/ernst van comorbiditeit bij de oudere patiënten.
Die classificatie heeft als voordeel dat voor elke categorie van patiënten een specifieke aanpak van VKF kan worden voorgesteld.

De verschillende profielen kunnen op de volgende manier worden samengevat:

• Autonome patiënten die in goede conditie zijn

  • ​Patiënten met weinig comorbiditeit en met een levensverwachting van meer dan 10 jaar.

  • Over het algemeen zullen deze patiënten dezelfde behandeling krijgen als jongere patiënten.

• Kwetsbare patiënten met meerdere aandoeningen

  • ​Patiënten met ernstiger comorbiditeiten, waaronder geriatrische syndromen (bv. herhaaldelijk vallen). De levensverwachting is tussen een en tien jaar.

  • Gezien de vele mogelijke varianten zal hier een behandeling op maat van de patiënt worden gegeven.

• Patiënten op het einde van hun leven

  • ​Patiënten met een gevorderde/terminale aandoening met een levensverwachting van minder dan 1 jaar.

  • Alleen behandelingen die een echte meerwaarde zijn voor het comfort van de patiënt worden (verder) toegediend.

    In de praktijk kan het moeilijk zijn om de mate van kwetsbaarheid of de levensverwachting van een oudere patiënt te bepalen.
    Die kunnen evenwel ingeschat worden met online tools, hoewel de meest aangepaste methode hiervoor de multidisciplinaire geriatrische evaluatie blijft.
    De auteurs van het artikel stellen voor om de Clinical Frailty Scale te gebruiken om na te gaan hoe kwetsbaar de oudere patiënt is, en de ePrognosis-tool om zijn levensverwachting in te schatten.

De auteurs van het artikel wijzen er ook op dat het belangrijk is om rekening te houden met de wensen van de patiënt. Een behandeling die aangepast lijkt aan de eigenschappen van de oudere patiënt blijkt in de praktijk immers niet altijd de meest geschikte voor die persoon (zo weigeren sommige patiënten een procedure omwille van de potentiële ongewenste effecten).

Geen systematische opsporing, maar ingrijpen op de risicofactoren

Er bestaat geen enkele twijfel dat VKF moet opgespoord worden na een cerebrovasculair accident (CVA) of een transient ischemic attack (TIA).

Het is evenwel minder duidelijk of screening van alle patiënten voordelen heeft. Het is immers niet duidelijk bewezen dat oudere mensen meer op VKF screenen klinische voordelen oplevert, zoals een verlaging van het aantal CVA’s.

Er kunnen echter wel bepaalde levensstijl- en dieetmaatregelen genomen worden om het risico van CVA te verminderen:

• gewichtsverlies in het geval van obesitas*;

• regelmatig aan lichte tot matig intense lichaamsbeweging doen;

• alcohol vermijden;

• de bloeddruk onder controle houden.

 * Bij oudere patiënten wordt meestal een gewichtscontrole nagestreefd om verlies van spiermassa te vermijden.

In dit literatuuroverzicht geven de auteurs de volgende aanbevelingen voor de verschillende profielen van oudere patiënten:

• Autonome patiënten die in goede conditie zijn

  • De beslissing om op VKF te screenen moet in overleg met de patiënt worden genomen.

  • Het verdient aanbeveling om de risicofactoren aan te pakken.

• Kwetsbare patiënten met meerdere aandoeningen

  • ​Gezien de grote interindividuele variabiliteit in deze categorie van patiënten is het moeilijk om hiervoor duidelijke aanbevelingen te doen. Voor sommige patiënten zal de screening mogelijk geen voordelen opleveren.

  • De beslissing om de risicofactoren aan te pakken moet in overleg met de patiënt worden genomen.

• Patiënten op het einde van hun leven

  • ​In de palliatieve setting heeft screening geen plaats.

Ritmecontrole? Ja, maar …

Er zijn twee strategieën voor de behandeling van voorkamerfibrillatie: controle van de hartfrequentie (‘rate control’) of controle van het hartritme (‘rhythm control’).

Volgens de huidige richtlijnen^2,3,4,5 gaat de voorkeur uit naar ‘rate control’.
De ontwikkeling en verbetering van de technieken voor katheterablatie van de VKF-haard in de laatste jaren heeft geleid tot hernieuwde interesse voor de strategie van ‘rhythm control’. De European Society of Cardiology (ESC)³ beveelt aan om ‘rhythm control’ te overwegen bij patiënten met VKF en stelt katheterablatie voor als eerste keuze in meerdere indicaties.

Daarom neigen de auteurs van dit artikel naar een voorkeur voor ‘rhythm control’ bij autonome oudere patiënten die in goede conditie zijn.
Bij kwetsbare oudere patiënten met meerdere aandoeningen blijft die strategie eveneens een optie (bijvoorbeeld als VKF de levenskwaliteit aantast).
Bij patiënten op het einde van hun leven heeft ‘rhythm control’ alleen zin als die het comfort van de patiënt verbetert. Katheterablatie lijkt voor dit profiel van patiënten echter weinig geschikt.

En bij patiënten met hartfalen?
Vaak bestaat er een nauw verband tussen VKF en hartfalen: hartfalen verhoogt het risico op VKF en VKF verergert het hartfalen.
Bij hartfalen met gedaalde ejectiefractie (HFrEF) bevelen de auteurs van het artikel aan om snel over te gaan tot ‘rhythm control’, en de eerste keuze gaat daarbij uit naar katheterablatie. (NB BCFI: de meeste antiaritmica zijn gecontra-indiceerd bij hartfalen.)
Hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF) werd in dit literatuuroverzicht niet besproken.

Antistolling: ja/nee? Hoe?

Geen systematische antistolling

Antistolling bij patiënten van ≥ 75 jaar is opgenomen in de huidige richtlijnen voor de klinische praktijk, en de meeste organisaties gebruiken daarvoor de CHA₂DS₂-VASc- en de CHA₂DS₂-VA-score.

De relevantie van tromboprofylaxe bij oudere patiënten kan echter om meerdere redenen in vraag worden gesteld:

• het risico op bloeding onder anticoagulantia neemt toe met de leeftijd;

• patiënten > 80 jaar zijn ondervertegenwoordigd in de studies over anticoagulantia voor de preventie van CVA;

• patiënten met een gevorderde leeftijd hebben niet alleen een hoog risico op een CVA, maar ook op andere morbiditeiten.

De auteurs van dit literatuuroverzicht geven daarom de volgende aanbevelingen:

• Bij de 3 patiëntenprofielen moeten de reversibele risicofactoren voor bloeding aangepakt worden:

  • zorg voor een goede controle van de bloeddruk;

  • vermijd het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s);

  • overweeg om een protonpompremmer (PPI) voor te schrijven bij patiënten die twee of meer antitrombotica krijgen;

  • verminder indien mogelijk het gebruik van antiaggregantia (geef bijvoorbeeld de voorkeur aan antistolling in monotherapie boven een combinatie met anticoagulantia op lange termijn).

• Bij autonome oudere patiënten in goede conditie: antistolling is aanbevolen.

• Bij kwetsbare patiënten met meerdere aandoeningen: de beslissing tot antistolling moet geval per geval gebeuren, in overleg met de patiënt.

• Bij patiënten op het einde van hun leven: stopzetting van de antistolling moet overwogen worden omdat de risico-batenbalans wellicht negatief is.

Het is altijd nuttig om bij patiënten met VKF naast het risico op trombo-embolie ook het risico op bloeding te evalueren (bijvoorbeeld met de klinische HAS-BLED-score). Aangezien het risico op bloeding kan variëren over de tijd, is het gebruik van zo een klinische score vooral nuttig om eventuele reversibele risicofactoren voor bloeding op te sporen/aan te pakken en te bepalen of een langere klinische controle nodig is.⁴ De klinische scores die het bloedingsrisico evalueren, mogen daarom op zich geen formele contra-indicatie voor antistolling vormen⁴.

Voorkeur voor apixaban, behalve bij patiënten die goed gecontroleerd zijn met een VKA?

Als antistolling geïndiceerd is, moet de voorkeur volgens de auteurs van het artikel uitgaan naar directe orale anticoagulantia (DOAC’s) in plaats van naar vitamine K-antagonisten (VKA’s).
De auteurs onderbouwen dat standpunt door erop te wijzen dat de werkzaamheid van beide klassen van geneesmiddelen vergelijkbaar is, en dat het risico op interacties en bloedingen hoger is met VKA’s.
Bovendien vereisen DOAC’s geen bloedcontroles, waardoor ze minder belastend zijn voor de patiënt.

Op basis van de observationele gegevens die momenteel beschikbaar zijn, wordt apixaban in het artikel als eerste keuze aangeduid omdat het minder risico op bloeding geeft dan de andere DOAC’s.

Als de patiënt al een stabiele antistolling krijgt met een VKA, wordt aanbevolen om de antistolling niet te vervangen door een DOAC omdat bij zo een vervanging het risico op bloeding verhoogt en het risico op trombo-embolische complicaties niet verlaagt.
(NB BCFI: een VKA blijft de eerste keuze bij een mitralis-stenose of een klepprothese).

Tot slot, acetylsalicylzuur (ASA) heeft geen plaats als alternatief voor antistolling omdat ASA het risico op bloeding verhoogt, zonder voldoende bescherming tegen CVA.

En als de patiënt nierinsufficiëntie heeft?

Chronische nierinsufficiëntie verhoogt het risico op VKF en CVA, maar ook het risico op bloeding.

Dit literatuuroverzicht geeft volgende informatie:

• In het geval van lichte tot matige nierinsufficiëntie bevelen de auteurs antistolling met een DOAC of een VKA aan.
  (NB BCFI: met uitzondering van apixaban, moet de dosering van de DOAC’s aangepast worden vanaf matige nierinsufficiëntie (GFR tussen 30 en 59 ml/min./1,73 m²)).

• Bij ernstige nierinsufficiëntie (GFR < 30 ml/min./1,73 m²), wordt de aanbeveling voor antistolling (met een DOAC of een VKA) zwak.
  (NB BCFI: hoewel het bij die patiënten mogelijk blijft om bepaalde DOAC’s te gebruiken, moeten we erop wijzen dat dabigatran gecontra-indiceerd is bij ernstige nierinsufficiëntie en dat de dosering van de andere DAOC’s (met inbegrip van apixaban) moet worden aangepast. De dosering van apixaban moet ook aangepast worden als de patiënt minstens 2 van de volgende 3 kenmerken vertoont: ≥ 80 jaar, ≤ 60 kg, creatinine ≥ 1,5 mg/dl.)

• In het geval van terminale nierinsufficiëntie is in geen enkele studie aangetoond dat antistolling duidelijke voordelen heeft. Er zijn momenteel studies aan de gang waarin dat onderzocht wordt, en uit de eerste resultaten blijkt dat DOAC’s bij die patiënten mogelijk een alternatief vormen voor VKA’s, maar dat moet nog worden bevestigd.
  (NB BCFI: dabigatran is gecontra-indiceerd vanaf een GFR < 30 ml/min./1,73 m², en dus bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie. In de SKP’s (samenvatting van de kenmerken van het product) van de andere DAOC’s wordt afgeraden om ze te gebruiken bij een dergelijke GFR.)

Commentaren van het BCFI

Dit literatuuroverzicht heeft de verdienste dat ze aandacht besteedt aan het probleem van voorkamerfibrillatie bij kwetsbare oudere patiënten. Die populatie is tot dusver te vaak ondervertegenwoordigd in de studies die als basis dienen voor de richtlijnen voor de klinische praktijk.

Binnen de strategie van ‘rhythm control’ is het belangrijk om onderscheid te maken tussen katheterablatie van de VKF-haard en een medicamenteuze behandeling met antiaritmica.
Dat er weer meer interesse is voor ritmecontrole, is grotendeels te danken aan de EAST-AFNET4-studie⁷.

Deze studie toonde dat ritmecontrole het risico op cardiovasculaire mortaliteit, CVA of hospitalisatie wegens hartfalen of acuut coronair syndroom een jaar na de diagnose van VKF meer verlaagt dan ‘rate control’ (HR 0,79 met 95%-BI van 0,66 tot 0,94).
Aangezien de strategie van ritmecontrole twee erg verschillende types van interventie omvatte (katheterablatie versus het gebruik van antiaritmica), is het moeilijk om duidelijke conclusies te trekken over het nut ervan, en het is mogelijk dat de positieve resultaten van de ritmecontrole te verklaren zijn door de toepassing van de ablatie.
Meerdere studies⁸ hebben immers uitgewezen dat ablatie tot een betere ritmecontrole leidt dan een medicamenteuze behandeling met antiaritmica.
Bovendien toonde een recente meta-analyse⁹ dat met uitzondering van de acute fase na de interventie, ablatie betere resultaten opleverde dan de medicamenteuze behandeling op het vlak van harde eindpunten (ischemisch CVA, totale mortaliteit, hospitalisatie wegens hartfalen).
We moeten dus voorzichtig zijn als de auteurs van dit literatuuroverzicht ‘rhythm control’ aanbevelen. Voorzichtigheid blijft altijd geboden met antiaritmica omdat ze een nauwe therapeutisch-toxische marge hebben, tal van interacties vertonen en ernstige ongewenste effecten kunnen veroorzaken.
Ondanks de toenemende interesse voor de strategie van ‘rythm control gaat de voorkeur in de huidige aanbevelingen nog altijd uit naar ‘rate control’. ^2,3,4,5

Het BCFI betreurt dat er geen gerandomiseerde klinische studies zijn uitgevoerd waarin verschillende anticoagulantia met elkaar vergeleken werden in de preventie van trombo-embolische events als gevolg van VKF.
De voorkeur voor een DOAC (en meer bepaald apixaban) in dit literatuuroverzicht berust op observationele studies.
Daarom is het moeilijk om een duidelijk standpunt in te nemen met betrekking tot de voorkeur voor een bepaalde molecule boven een andere voor antistolling bij VKF.

Overzichtstabel: aanpak van VKF bij oudere patiënten volgens het BMJ-artikel

Bronnen

1 Parks AL, Frankel DS, Kim DH, et al. Management of atrial fibrillation in older adults. BMJ. 2024;386:e076246. Published 2024 Sep 17. doi:10.1136/bmj-2023-076246
2 NHG-Richtlijnen Atriumfibrilleren.
3 Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176
4 BMJ Best Practice. Established atrial fibrillation. Geraadpleegd op 08/05/2025.
5 National Institute for Health and Care Excellence. (2021). Atrial fibrillation: diagnosis and management. [NICE guideline NG196].
6 By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081. doi:10.1111/jgs.18372
7 Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;383(14):1305-1316. doi:10.1056/NEJMoa2019422
8 Schwennesen HT, Andrade JG, Wood KA, Piccini JP. Ablation to Reduce Atrial Fibrillation Burden and Improve Outcomes: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2023;82(10):1039-1050. doi:10.1016/j.jacc.2023.06.029
9 Montané B, Zhang S, Wolfe JD, et al. Catheter and Surgical Ablation for Atrial Fibrillation : A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. Published online July 1, 2025. doi:10.7326/ANNALS-25-00253