Selecties

Urogenitaal stelsel:

• Acute nierkoliek: eerste keuze.

Motivatie

• NSAID's (en morfine) hebben een bewezen gunstig effect op pijn, bij acute nierkoliek.
• NSAID's zijn de eerste keuze vanwege hun gunstigere bijwerkingenprofiel; maagbescherming wordt aanbevolen bij patiënten met een hoog risico.
• Morfine moet worden gereserveerd voor refractaire patiënten of patiënten met contra-indicaties voor NSAID's.

Dosering

• 1 ampul (75 mg) diep intramusculair indien nodig éénmaal herhalen na enkele uren (1 ampul in elke bil).
• De maximale dosis is 150 mg per dag.
• Als alternatief kan de injectie (75 mg) worden vervangen door de rectale vorm (100 mg) ook tot een maximale dagdosis van 150 mg.

In geval van nierfalen

• Voorzichtigheid is geboden (dosisreductie) bij lichte tot matige nierinsufficiëntie.
• Gecontra-indiceerd bij ernstige nierinsufficiëntie.

Bijzondere voorzorgen

• Gezien hun ongewenste effecten mogen de NSAID’s slechts gebruikt worden als de risico-batenverhouding positief lijkt: in vele gevallen kan een middel met minder ongewenste effecten volstaan (bv. paracetamol bij artrose of bij koorts). Voor personen met een vorm van perifere chronische artritis beperken doeltreffende DMARD's (Disease-modifying anti-rheumatic drugs) de noodzaak om NSAID’s te gebruiken.
• De ongewenste effecten van de NSAID's worden meer gezien bij ouderen en hebben bij deze leeftijdsgroep ook dikwijls een slechtere afloop (zie de rubriek “Oudere patiënten”). De indicatiestelling dient correct te gebeuren, en dosis en behandelingsduur worden best zoveel mogelijk beperkt. Bij ouderen zijn lokale NSAID’s of NSAID's met korte halfwaardetijd zoals ibuprofen (halfwaardetijd van 2 uur) dus te verkiezen. De oxicams hebben een lange halfwaardetijd (tussen 35 en 70 uur voor piroxicam).
• Associatie met een protonpompinhibitor (PPI) of misoprostol laat toe de gastro-intestinale toxiciteit van de NSAID's te verminderen, met een beschermend effect op ulcuscomplicaties zoals perforatie of bloeding. Een dergelijke associatie wordt aangeraden bij risicopatiënten: personen > 65 jaar, personen met comorbiditeiten of met antecedenten van ulcus pepticum (en zeker bloedende of geperforeerde ulcera), en bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden, acetylsalicylzuur of een ander antiaggregans of anticoagulans. Deze maatregelen verminderen het risico van ulcera, maar sluiten het niet volledig uit.
• Aangezien een cardiovasculair risico voor geen enkele NSAID kan worden uitgesloten, is voorzichtigheid geboden bij patiënten met cardiovasculair lijden (zie rubriek "Contra-indicaties”), met hypertensie en met hoog cardiovasculair risico.
• Bij kinderen met dehydratie (bv. bij diarree) geeft men ter bestrijding van koorts of pijn beter geen anti-inflammatoire middelen zoals ibuprofen wegens gevaar van acuut nierfalen [zie Folia mei 2018]. Een goede hydratie is dan ook bijzonder belangrijk bij gedehydrateerde kinderen die ibuprofen innemen.
• Ook bij volwassenen moet bij acute episoden van dehydratie (diarree, braken, koorts,...) die langer dan 24 uur duren, overwogen worden de dosis te verlagen of de NSAID tijdelijk te stoppen om acute nierschade te voorkomen, vooral bij kwetsbare patiënten en patiënten die een diureticum, een ACE-inhibitor of een sartaan innement.
• Het natriumgehalte in bruispreparaten (tabletten, poeders, granulaten) kan problemen geven bij patiënten op zoutarm dieet.
• Een recente observationele studie geeft een signaal van verhoogd hartlijden en sterfte bij chronisch gebruik van geneesmiddelen met een hoog natriumgehalte [zie Folia mei 2023].

Ongewenste effecten

• Gastro-intestinale last en ulcera.
  • Alle NSAID's kunnen aanleiding geven tot ernstige gastro-intestinale ongewenste effecten, soms zonder voorafgaande symptomen.
  • Het risico op gastro-intestinale complicaties hangt af van het type NSAID, maar ook van de dosis, de leeftijd van de patiënt (> 60 jaar), en of er al dan niet een voorgeschiedenis is van ulcera.
  • In welke mate NSAID's onderling verschillen qua gastro-intestinaal risico blijft onderwerp van discussie. De verschillende oxicams (zie 9.1.1.3. Oxicams) en ketorolac zouden een hoger risico geven van gastro-intestinale ongewenste effecten en ulcuscomplicaties zoals bloeding en perforatie. Met ibuprofen en COX-2-selectieve NSAID’s zou er een lager risico van ulcus en ulcuscomplicaties zijn ten opzichte van de andere NSAID’s.
  • Gastro-intestinale letsels kunnen optreden bij toediening van NSAID’s ongeacht de toedieningsweg, ook parenteraal en rectaal.
  • Toevoeging van een PPI of van misoprostol aan een NSAID laat toe de gastro-intestinale toxiciteit van de NSAID te verminderen, maar elimineert dat risico niet. Er is een gedeeltelijk beschermend effect aangetoond tegen ulceratieve complicaties of bloedingen (zie 3.1. Maag- en duodenumpathologie).
• Myocardinfarct en cerebrovasculaire accidenten [zie Folia september 2014, Folia juni 2015 en Folia november 2015].
  • Dit risico is waarschijnlijk het grootst voor de COX-2-selectieve NSAID's en voor aceclofenac en diclofenac. Naproxen en lage doses ibuprofen lijken het kleinste cardiovasculaire risico te hebben. Dat risico kan voor geen enkele NSAID worden uitgesloten.
  • Dit risico is waarschijnlijk dosis-afhankelijk.
• Vochtretentie met verergeren van chronisch hartfalen en verhoogd risico van acuut hartfalen.
• Bloeddrukverhoging.
• Acute en chronische nierinsufficiëntie
  • Volwassenen: acute nierinsufficiëntie. Vooral bij risicosituaties: volumedepletie door diuretica of zoutrestrictie, voorafbestaand hartfalen, chronische nierinsufficiëntie, levercirrose met ascites, nefrotisch syndroom of perifere vasculaire aandoeningen, bij gelijktijdig gebruik van ACE-inhibitoren of sartanen. Ook bij gezonde volwassenen die intense fysieke inspanningen leveren, dient men voorzichtig te zijn [zie Folia augustus 2020].
  • Ouderen: ook bij diarree (zie de rubriek “Oudere patiënten”).
  • Kinderen: acute nierinsufficiëntie, vooral bij dehydratie (koorts of diarree) of bij hoge doses.
  • Zelden: interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom.
• Bloedingen, hematologische afwijkingen.
• Overgevoeligheidsreacties (bv. bronchospasme, angioneurotisch oedeem), met soms kruisovergevoeligheid met acetylsalicylzuur of met een andere NSAID.
• Hyperkaliëmie, vooral bij patiënten met nierinsufficiëntie en patiënten die kaliumsupplementen, kaliumsparende diuretica, ACE-inhibitoren of sartanen nemen of heparines gebruiken (i.v.m. hyperkaliëmie, zie Inl.6.2.7. Hyperkaliëmie).
• Reversibele vermindering van de fertiliteit bij de vrouw bij langetermijngebruik.
• Hoofdpijn, vertigo en verwardheid, vooral met arylazijnzuur- en indoolderivaten.
• Reversibele stijging van de transaminasen komt vaak voor; zelden potentieel fatale acute leverinsufficiëntie. Diclofenac wordt het vaakst in verband gebracht met hepatotoxiciteit.
• Uitlokken en verslechteren van allerlei huidaandoeningen gaande tot syndroom van Lyell en syndroom van Stevens-Johnson met alle NSAID’s (vooral met de oxicams).
• Maskeren van de symptomen van een onderliggende infectie (koorts, pijn) en onderschatting van de ernst ervan, vooral waargenomen bij “community acquired” bacteriële pneumonie of bacteriële complicaties van varicella [zie Folia juli 2020].

Interacties

• Verhoogd risico van gastro-intestinale letsels door NSAID’s bij gelijktijdig gebruik van systemische corticosteroïden, acetylsalicylzuur (zelfs in lage doses) en bij chronisch of overmatig alcoholverbruik.
• Bij associëren van acetylsalicylzuur, ook in lage doses, vermindert het gastro-intestinale voordeel van de COX-2-selectieve NSAID's.
• Verhoogd risico van bloeding door NSAID’s bij gelijktijdig gebruik van antitrombotica, acetylsalicylzuur (zelfs in lage doses), of bepaalde antidepressiva (SSRI’s, SRNI’s, vortioxetine) [zie Folia april 2024]. Bij gelijktijdig gebruik met een vitamine K-antagonist verhoogt piroxicam het bloedingsrisico méér dan andere NSAID’s.
• Vermoedelijk verminderen sommige NSAID’s het cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur (vooral onderzocht voor ibuprofen). Het cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur zou kunnen behouden blijven door de NSAID enkele uren na het acetylsalicylzuurpreparaat toe te dienen.
• Verhoogd risico van de nefrotoxiciteit van ciclosporine.
• Verhoogd risico van de ongewenste effecten van methotrexaat, wanneer methotrexaat gebruikt wordt in oncologische doses (>25 mg per week).
• Verhoogd risico van melkzuuracidose uitgelokt door metformine.
• Verminderd effect van diuretica en van de meeste antihypertensiva.
• Meer uitgesproken verhoging van de kaliëmie bij associëren met kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, ACE-inhibitoren, sartanen en heparines.
• Verslechtering van de nierfunctie (met verdere verhoging van het risico van acute nierinsufficiëntie) bij associëren met diuretica, ACE-inhibitoren of sartanen, vooral bij stenose van de nierarteriën of volumedepletie (bv. acute diarree), en zeker bij gelijktijdige behandeling met een NSAID en een diureticum samen met een ACE-inhibitor of sartaan.
• Verhoogd risico van hartfalen bij associëren met pioglitazon.
• Stijging van de plasmaconcentratie van lithium door verminderde renale excretie.
• Diclofenac, ibuprofen, indometacine, meloxicam, naproxen en piroxicam zijn substraten van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).
• Celecoxib is een substraat van CYP2C9 en inhibitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).
• Ibuprofen is een substraat van CYP2C8 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).

Contra-indicaties

• Zwangerschap: na de 20^ste week.
• Actief gastroduodenaal ulcus.
• Gastro-intestinale bloeding of perforatie bij vroeger gebruik van NSAID’s.
• Actieve colitis ulcerosa of ziekte van Crohn.
• Actieve bloedingen of bloedingsstoornissen, bloeddyscrasieën.
• Antecedenten van astma of urticaria ten gevolge van de inname van acetylsalicylzuur of een NSAID.
• Ernstige dehydratie.
• Matig tot ernstig hartfalen.
• Nierinsufficiëntie.
• Leverinsufficiëntie: voor de meeste systemisch gebruikte NSAID’s wordt leverinsufficiëntie als contra-indicatie vermeld in de SKP. Op de website “geneesmiddelenbijlevercirrose.nl” worden NSAID’s als “onveilig” (te vermijden) bij levercirrose beoordeeld.
• COX-2-selectieve NSAID’s, aceclofenac, diclofenac en langdurige, hoge doses ibuprofen (≥2400mg/dag): ook coronairlijden, antecedenten van cerebrovasculaire aandoeningen, perifeer vaatlijden.
• Etoricoxib: ook niet-gecontroleerde hypertensie.

Prijstabel