Selecties

Pijn en koorts :

• Ernstige acute of chronische nociceptieve pijn, alleen na falen van andere behandelingsstappen en voor de kortst mogelijke duur. In het geval van chronische nociceptieve pijn is medicamenteuze behandeling slechts één aspect van de algehele pijnbehandeling en moet deze deel uitmaken van een multidisciplinaire aanpak (zie 8.1.Medicamenteuze koorts- en pijnbestrijding rubriek “plaatsbepaling”).

Urogenitaal selsel :

Motivatie

• In gevallen van nociceptieve pijn anders dan kanker is de werkzaamheid van opioïden op de lange termijn waarschijnlijk niet beter dan die van niet-opioïde analgetica en gaat het gepaard met meer potentieel ernstige bijwerkingen. Daarom moet het gebruik ervan worden beperkt tot situaties van ernstige pijn die niet kan worden behandeld met niet-opioïde analgetica (of wanneer deze laatste gecontra-indiceerd zijn) met de laagste effectieve dosis en alleen voor een beperkte periode.
• In het algemeen zijn er weinig onderzoeken naar opioïden (RCT's) bij patiënten van 65 jaar en ouder, maar er is grote klinische ervaring met het gebruik ervan in deze populatie, vooral met morfine, oxycodon en fentanyl.
• Morfine werd gekozen om de volgende redenen :
  • Er is beter bewijs voor het gebruik van opioïden met een hoge potentie in lage doses dan voor opioïden met een gemiddelde potentie.
  • Bij oudere patiënten zijn opioïden met een lage potentie (codeïne, dihydrocodeïne, tramadol) vatbaarder voor farmacokinetische interacties dan opioïden met een hoge potentie, met het risico op ernstige overdosering. Bij kwetsbare oudere patiënten zouden ze relatief meer bijwerkingen veroorzaken dan opioïden met een hoge potentie.
  • De werkzaamheid van de verschillende krachtige opioïden is vergelijkbaar en het bewijs bij oudere patiënten is het sterkst voor morfine en oxycodon.
  • In een cohortstudie onder patiënten met chronische niet-kanker pijn van gemiddeld 60 jaar was het risico van onbedoelde overdosering hoger bij langwerkende opioïden dan bij kortwerkende opioïden.
  • Oxycodon (en mogelijk fentanyl) worden in verband gebracht met een hoger verslavingsrisico.
  • De rol van transdermale vormen bij de behandeling van niet-kanker pijn is onduidelijk.
  • Morfine is verkrijgbaar als goedkoop magistrale bereiding en in een reeks speciale vormen en doseringen.

Dosering

Ernstige nociceptieve pijn

• Bij ouderen, vooral als ze zwak zijn, wordt de startdosis verlaagd en omdat de eliminatie trager is, zijn er meestal lagere doses nodig.
• Begin met 2,5 mg tot 5 mg elke 4 tot 6 uur, d.w.z.
  • 2,5 tot 5 ml morfinehydrochloride siroop (toe te dienen met een maatspuit) of
  • .Een halve tablet van een specialiteit met normale, niet vertraagde vrijstelling (morfinesulfaat 10 mg)

In geval van nierfalen

• 30 tot 60 ml/min GFR: 75% van de normale dosis.
• < 30 ml/min GFR: 50% van de normale dosis.
• Titreren naargelang respons.

Delen en pletten

• Delen: zie de farmaceutische vormen vermeld in het GGR naast de specialiteit (morfine normale afgifte en verlengde afgifte). Zie ook Intro 2.11.7 De toedieningswegen en farmaceutische vormen voor meer informatie over de gebruikte termen.
• Pletten: zie Intro 2.11.12. Pletten van een geneesmiddel. Zie ook Pletfiches (voer de naam van de molecule in de zoekbalk in).

Bijzondere voorzorgen

• Het risico van misbruik en opioïdafhankelijkheid is groter bij patiënten met een voorgeschiedenis van (alcohol)afhankelijkheid. Oxycodon geeft waarschijnlijk een groter risico van afhankelijkheid, en fentanyl mogelijk ook.
• Bij chronisch gebruik zijn langwerkende preparaten te verkiezen en is systematisch gebruik van kortwerkende preparaten te vermijden, tenzij bij doorbraakpijnen.
• Gebruik van sterkwerkende opioïden voor chronische pijn bij niet-oncologische patiënten is zeer controversieel [zie Folia september 2016]. Zeker hier dient men vooraf een grondig bio-psychosociaal bilan te maken. Nauwkeurige medische opvolging en periodieke herevaluaties zijn noodzakelijk.
• Sommige studies suggereren dat het gebruik van langwerkende opioïden in plaats van kortwerkende opioïden bij niet-kankerpijn leidt tot meer onopzettelijke overdoseringen, vooral aan het begin van de behandeling.
• Zowel miosis als mydriase zijn alarmsignalen bij intoxicatie. Miosis wijst op een overdosis in een acute situatie, maar kan bij chronische gebruikers afwezig zijn bij intoxicatie. Bij acute overdosis met ernstige respiratoire depressie met zuurstoftekort kan mydriase ontstaan.
• Voorzichtigheid is geboden bij ouderen en bij patiënten met nier- of leverinsufficiëntie omwille van een meer uitgesproken effect.
• Codeïne is een prodrug waaruit via CYP2D6 morfine wordt gevormd. Een overdreven effect werd gezien bij ultrarapid metabolizers van codeïne [zie Folia december 2006]. Bij trage metaboliseerders (5 à 10% van de Europese bevolking) daarentegen geeft codeïne mogelijk onvoldoende pijnstillend effect.
• Bij chronisch gebruik van een opioïd dient reeds preventief de obstipatie bestreden te worden door gebruik van een laxativum [zie Folia januari 2003]. Ook methylnaltrexon (zie 8.4. Opioïdantagonisten) kan gebruikt worden. In de vaste associatie oxycodon + naloxon (zie 8.3.2. Combinatiepreparaten analgetica + opioïden) heeft naloxon als doel de obstipatie door oxycodon tegen te gaan: er is echter geen bewijs van superioriteit ten opzichte van een klassieke laxatieve behandeling.
• Buprenorfine: buprenorfine is verkrijgbaar in verschillende vormen en doseringen. Er zijn gevallen van voorschrijf- en afleverfouten gemeld met buprenorfine sublinguaal, meestal met de dosering van 200 µg (gebruikt bij de behandeling van matige tot ernstige pijn) en de dosering van 2 mg (gebruikt bij de behandeling van opioïdafhankelijkheid), zie 10.5.3. Middelen bij opioïdafhankelijkheid (DSM 5: stoornis in het gebruik van een opioïde). Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven en afleveren van buprenorfine sublinguaal. Het monopreparaat van buprenorfine sublinguaal met als indicatie substitutiebehandeling bij opioïdafhankelijkheid is niet meer gecommercialiseerd sinds januari 2026.
• Transdermale pleisters:
  • Het is zeer belangrijk de praktische modaliteiten zoals beschreven in de SKP goed te volgen. Bij verkeerd gebruik werden ernstige ongewenste effecten beschreven, zelfs met gebruikte opioïdpleisters, bv. bij kinderen [zie Folia september 2012]. De transdermale absorptie vergroot door koorts, overvloedig zweten en blootstelling aan warmtebronnen (b.v. douche, warmwaterkruik). Het effect van transdermale pleisters is moeilijker te controleren vanwege hun afgifte (die varieert afhankelijk van de dikte van de subcutane vetlaag) en de lange halfwaardetijd (tot 40 uur na verwijdering).
  • De pleisters mogen niet verknipt worden volgens de SKP’s [zie Folia september 2012 en Folia december 2019]. Voor de huidige matrix-pleisters (alle fentanyl en buprenorfine pleisters in België) is dit waarschijnlijk geen probleem maar blijft dit onduidelijk en ‘off-label’ gebruik. Beschadigde pleisters mogen niet gebruikt worden.
• Patiënten worden gevraagd om gebruikte pleisters stevig dubbel te plooien met de kleefzijden tegen elkaar en ze in de oorspronkelijke verpakking te bewaren. Aanbevolen wordt om ze op een veilige plaats te bewaren (vooral buiten het bereik van kinderen) en ze terug te brengen naar de apotheek, zodat ze correct kunnen worden afgevoerd. Zo kan elk risico op ongevallen en misbruik worden vermeden.
• Het natriumgehalte in bruispreparaten (tabletten, poeders, granulaten) kan problemen geven bij patiënten op een zoutarm dieet. Een recente observationele studie geeft een signaal van verhoogd hartlijden en sterfte bij langdurig gebruik van geneesmiddelen met hoog natriumgehalte (zie Folia mei 2023).

Ongewenste effecten

• Obstipatie; er treedt hiervoor geen tolerantie op.
• Sedatie die vooral de eerste dagen aanwezig is (met mogelijk impact op veiligheid in verkeer of werk). Bij sedatie die lang aanhoudt of opnieuw optreedt, alsook bij respiratoire depressie, moet gedacht worden aan overdosering, vertraagde afbraak of potentialisatie door interactie met andere geneesmiddelen of alcohol.
• Euforie.
• Nausea en braken, vooral in de eerste weken van de behandeling of bij te snel verhogen van de dosis.
• Orthostatische hypotensie.
• Respiratoire depressie, vooral met de sterkwerkende opioïden.
• Zweten.
• Pylorusspasme, contractie van de galwegen en van de sfincter van Oddi.
• Slokdarmstoornissen.
• Opioïd-geïnduceerde hyperalgesie: goed aangetoond bij gebruik van opioïden bij acute postoperatieve pijn, meer controversieel maar ook mogelijk bij gebruik bij chronische pijn.
• Tolerantie voor de therapeutische en de ongewenste effecten, naargelang dosis en duur van toediening; het obstiperend effect blijft wel bestaan. Dosisverhoging is vereist om te compenseren voor de tolerantie.
• Psychische afhankelijkheid, tot toxicomanie.
• Lichamelijke afhankelijkheid bij langdurig gebruik, met ontwenningsverschijnselen bij plots onderbreken van de behandeling. Dit risico bestaat voor alle opioïden, ook voor zwakwerkende opioïden. Bij stoppen van de behandeling moet de dosis steeds progressief worden verminderd [zie Folia juni 2021].
• Methadon: ook QT-verlenging (voor de risicofactoren voor torsades de pointes in het algemeen, zie Inl.6.2.2. QT-verlenging en torsades de pointes).
• Tapentadol: ook duizeligheid, hoofdpijn, beven, agressief gedrag, serotoninesyndroom; convulsies werden ook gezien, vooral bij patiënten met epilepsie of die andere epileptogene geneesmiddelen nemen (zie Inl.6.2.8. Convulsies en epileptische aanvallen uitgelokt door geneesmiddelen).
• Tramadol: ook anafylactische reacties, monddroogte, vertigo, beven, hypoglykemie; ook convulsies, vooral bij patiënten met epilepsie of die andere epileptogene geneesmiddelen nemen (zie Inl.6.2.8. Convulsies en epileptische aanvallen uitgelokt door geneesmiddelen).
• Sufentanil: bradycardie.

Interacties

• Verminderd pijnstillend effect van zuivere agonisten (bv. morfine, methadon) bij het toevoegen van een partiële agonist zoals buprenorfine of een opioïdantagonist.
• Overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect (o.a. benzodiazepines) of met alcohol [zie Folia januari 2019].
• Risico op sedatie en ademhalingsdepressie in combinatie met pregabaline of gabapentine.
• Fentanyl, methadon, pethidine en tramadol: risico van serotoninesyndroom (zie Inl.6.2.4. Serotoninesyndroom) bij associëren met andere geneesmiddelen met serotoninerge werking.
• Buprenorfine, codeïne, morfine, oxycodon en tapentadol: risico van serotoninesyndroom (zie Inl.6.2.4. Serotoninesyndroom) bij associëren met andere geneesmiddelen met serotoninerge werking, maar het mechanisme is onduidelijk of de evidentie is beperkt.
• Methadon: verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2. QT-verlenging en torsades de pointes).
• Tramadol en tapentadol: verhoogd risico van convulsies bij associëren met andere geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen (zie Inl.6.2.8. Convulsies en epileptische aanvallen uitgelokt door geneesmiddelen).
• Codeïne (prodrug) en tramadol zijn substraten van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.) met o.a. verminderde omzetting naar de actieve metaboliet door CYP2D6-inhibitoren, en daardoor mogelijk verminderd analgetisch effect. Tramadol is ook een substraat van CYP2B6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).
• Buprenorfine is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).
• Fentanyl is een substraat van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. et Tabel Id. in Inl.6.3.).
• Methadon is een substraat van CYP2B6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).
• Morfine is een substraat van P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.).
• Oxycodon is een substraat van CYP2D6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).
• Sufentanil is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).

Contra-indicaties

• Acute respiratoire depressie, acute astma-aanval, ernstig COPD; coma; verhoogde intracraniële druk; patiënten met risico van paralytische ileus.
• Buprenorfine: ook ernstige leverinsufficiëntie (SKP).
• Codeïne: ook ultrarapid metabolizers voor CYP2D6 zie Inl.6.3. Interacties van geneesmiddelen; vrouwen die borstvoeding geven; kinderen en adolescenten tot 18 jaar wanneer gebruikt bij pijn na tonsillectomie; na adenoïdectomie omwille van slaapapneu. Codeïne wordt op de website “geneesmiddelenbijlevercirrose.nl” als “onveilig” (te vermijden) bij levercirrose beoordeeld.
• Hydromorfon: ook ernstige leverinsufficiëntie (SKP).
• Methadon: ook risicofactoren voor QT-verlenging (zie Inl.6.2.2. QT-verlenging en torsades de pointes).
• Morfine: ook acuut leverlijden (SKP).
• Pethidine: ook ernstige leverinsufficiëntie (SKP).
• Tapentadol: wordt op de website “geneesmiddelenbijlevercirrose.nl” als “onveilig” (te vermijden) bij levercirrose beoordeeld.
• Tramadol: ook niet-gecontroleerde epilepsie; leverinsufficiëntie (SKP).

Prijstabel