Selecties

Cardiovasculair stelsel:

• Voorkamerfibrillatie - preventie van trombo-embolische events :
  • Eerste keuze (behalve bijzondere situaties*) wanneer antistolling wordt overwogen (zie 2.1.2. Anticoagulantia rubriek "Plaatsbepaling").
• Behandeling en secundaire preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) - middellange en langdurige behandeling (aansluitend op de initiële behandeling met LMWH):
  • Eerste keuze (behalve bijzondere situaties*).

Motivatie

• VKA's en DOAC's hebben een vergelijkbare werkzaamheid bij trombo-embolische preventie.
• DOAC 's zijn veiliger dan VKA's, met een lager risico op majeure bloeding en op interacties met andere geneesmiddelen. Bij oudere patiënten lijkt het voordeel van DOAC's ten opzichte van VKA's echter minder duidelijk. Bovendien worden DOAC's soms afgeraden of gecontra-indiceerd (zie * bij rubriek Selectie).
• In tegenstelling tot VKA's vereisen DOAC's geen regelmatige INR-controle, wat het gebruik ervan vereenvoudigt.
• Apixaban is het DOAC met het beste veiligheidsprofiel (lager risico op bloedingen in vergelijking met andere DOAC's en VKA's).

Dosering

• Voor trombo-embolische preventie bij niet-valvulaire voorkamerfibrillatie, is er geen dosisaanpassing nodig op basis van leeftijd BEHALVE bij patiënten van 80 jaar en ouder, als ze minder dan 60 kg wegen en/of hun serumcreatinine ≥ 1,5 mg/dl is.
  • Normale dosis: 10 mg p.d. in 2 doses.
  • Gereduceerde dosis: 5 mg p.d. in 2 doses.
• Voor de behandeling en secundaire preventie van VTE is er geen dosisaanpassing nodig op basis van leeftijd.
  • Behandeling van VTE:
    • 20 mg p.d. in 2 doses gedurende 7 dagen,
    • Nadien 10 mg p.d. in 2 doses gedurende 3 tot 6 maanden.
  • Secundaire preventie (indien geïndiceerd, na behandeling van 6 maanden voor DVT of longembool):
    • 5 mg p.d. in 2 doses.
• Zie 2.1.2.1.2. Directe orale anticoagulantia (DOAC’s)

In geval van nierfalen

• Bij matige nierinsufficiëntie (vanaf een creatinineklaring van 60 ml/min/1,73m2 of lager):
  • Geen dosisaanpassing nodig
  • BEHALVE bij aanwezigheid van ten minste 2 criteria voor dosisvermindering:
    • Serumcreatinine ≥ 1,5 mg/dl
    • ≥ 80j
    • ≤ 60 kg
• Bij ernstige nierinsufficiëntie (gedefinieerd als creatinineklaring van 15 tot 30 ml/min./1,73m2):
  • Preventie van trombo-embolische events bij niet-valvulaire voorkamerfibrillatie:
    • Lagere dosis: 5 mg p.d. in 2 doses.
  • Behandeling en secundaire preventie van VTE:
    • Voorzichtigheid

Delen en pletten

• Delen: zie de farmaceutische vormen vermeld in het GGR naast de specialiteit (apixaban). Zie ook Intro 2.11.7 De toedieningswegen en farmaceutische vormen voor meer informatie over de gebruikte termen.
• Pletten: zie Intro 2.11.12. Pletten van een geneesmiddel. Zie ook Pletfiches (voer de naam van de molecule in de zoekbalk in).

Bijzondere voorzorgen

• Voor preoperatief stoppen: zie 2.1. Antitrombotica
• De nierfunctie controleren voor de start van de behandeling en op regelmatige tijdstippen bij patiënten ouder dan 75 jaar of bij elk vermoeden van vermindering van de nierfunctie, ongeacht de leeftijd van de patiënt.
• Dosisaanpassing wordt aanbevolen in functie van nierfunctie, leeftijd en soms ook lichaamsgewicht of comedicatie; dit verschilt volgens product. Dosisverlaging buiten deze criteria dient vermeden te worden omwille van het risico op onderbehandeling [zie Folia december 2017 en Folia juni 2020].
• Bij de overgang van gefractioneerde heparines naar DOAC’s moet de heparine onmiddellijk gestopt worden (geen overlapperiode).
• Bij ernstige bloeding kunnen in het ziekenhuis vers plasma of concentraten van stollingsfactoren toegediend worden. Als antidotum voor dabigatran wordt idarucizumab, een monoklonaal antilichaam, gebruikt (zie 20.1.1.4. Idarucizumab als antidotum van dabigatran en Folia mei 2016). Als antidotum voor apixaban en rivaroxaban wordt andexanet alfa, een recombinante en geïnactiveerde stollingsfactor Xa, gebruikt (zie 20.1.1.5. Andexanet alfa als antidotum van apixaban en rivaroxaban). Superioriteit van deze specifieke antidota ten opzichte van concentraten van stollingsfactoren is niet aangetoond.
• Monitoring van het effect van de anticoagulerende behandeling (bepaling van anti-Xa activiteit) is mogelijk, maar routine monitoring is volgens de richtlijnen niet noodzakelijk. De kostprijs is veel hoger dan een INR-bepaling en terugbetaling is in België slechts voorzien in bepaalde situaties.
• Dabigatran:
  • voorzichtigheid is geboden bij patiënten met ischemisch hartlijden;
  • voor een goede opname van het geneesmiddel en ter preventie van slokdarmletsels, moeten de capsules in hun geheel ingenomen worden met voldoende water;
  • bij kinderen van 8 tot 12 jaar kunnen zowel de capsules als het granulaat worden gebruikt; wegens verschillen in biologische beschikbaarheid is de posologie voor beide vormen niet dezelfde: het is aangewezen de respectievelijke SKP’s te raadplegen voor de correcte posologie, zeker bij overschakelen tussen beide vormen.
• Rivaroxaban innemen samen met voedsel, zeker bij dosissen ≥ 15 mg, om een hogere biologische beschikbaarheid te bekomen.

Ongewenste effecten

• DOAC’s zijn geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische marge.
• Bloeding: het risico neemt toe bij nierinsufficiëntie.
• Gastro-intestinale stoornissen, verhoging van de leverenzymen.
• Zelden: trombopenie.
• Dabigatran: ook vermoeden van licht verhoogd risico van myocardinfarct; slokdarmletsels indien niet genomen met voldoende water (zelden).
• Inhibitoren van factor Xa: ook huiduitslag.

Interacties

• Verhoogd risico van bloeding bij inname van meerdere antitrombotische middelen of bij associëren van DOAC’s met andere middelen die bloeding kunnen veroorzaken zoals de NSAID's, de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s).
• Verhoogd risico van gastro-intestinale bloeding bij associëren van DOAC’s met orale corticosteroïden.
• Dabigatran is een substraat van P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.).
• Apixaban is een substraat van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.).
• Edoxaban is een substraat van P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.).
• Rivaroxaban is een substraat van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. en Tabel Id. in Inl.6.3.).

Contra-indicaties

• Actieve bloeding en verhoogd bloedingsrisico.
• Mechanische kunstkleppen; gedurende de eerste 3 maanden na plaatsing van een bioprosthetische klep.
• Matig ernstige tot ernstige mitraalstenose
• Ernstige ongecontroleerde hypertensie.
• Gebruik bij patiënten met een voorgeschiedenis van trombose gepaard met antifosfolipidensyndroom, wordt afgeraden wegens hoger risico van recidieftrombose dan met vitamine K-antagonisten [zie Folia januari 2020].
• Leverlijden met coagulopathie (SKP). Op de website https://www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl wordt rivaroxaban als “onveilig” (te vermijden) bij levercirrose (evenwel enkel bij matig ernstige en ernstige cirrose) beoordeeld.
• Dabigatran: ook ernstige nierinsufficiëntie: bij volwassenen eGFR < 30 ml/min/1,73m²; bij kinderen: eGFR < 50 ml/min/1,73m².

Prijstabel