Aanpak van urine-incontinentie in de eerste lijn

Urine-incontinentie is een frequent probleem, met een belangrijke impact op de levenskwaliteit. Verschillende mechanismen kunnen aan de oorsprong liggen: blaashyperactiviteit, verminderde blaascontractiliteit, hyperactiviteit van de sfincter en/of het perineum, sfincter- en/of perineumdeficiëntie. Klassiek onderscheidt men vier types urine-incontinentie: 'urge'-incontinentie (of aandrangincontinentie), inspanningsincontinentie (of 'stress'-incontinentie), gemengde incontinentie en overloopincontinentie.

Urine-incontinentie kan ook reversibele oorzaken hebben zoals urineweginfectie, fecalomen of inname van bepaalde geneesmiddelen (bv. diuretica, lithium, antipsychotica...).

Urine-incontinentie kan gewoonlijk in de eerste lijn behandeld worden. Een gespecialiseerde aanpak is slechts nodig bij falen van de aanpak in de eerste lijn en wanneer een chirurgische behandeling te overwegen is.

Algemene maatregelen, zoals beperken van de vochtinname (maximum 1,5 l per dag), vermijden van coffeïne- of alcoholhoudende dranken, behandeling van obstipatie, stoppen met roken en bestrijden van obesitas, kunnen nuttig zijn, onafhankelijk van het type urine-incontinentie.

'Urge'-incontinentie

'Urge'-incontinentie (of aandrangincontinentie) wordt veroorzaakt door blaashyperactiviteit (hyperactiviteit van de musculus detrusor) [zie Folia maart 2002 ]. Blaashyperactiviteit wordt gekenmerkt door mictiedrang, pollakisurie en nycturie, al of niet geassocieerd aan urine-incontinentie. De blaashyperactiviteit is meestal idiopathisch, maar begunstigende factoren zijn gevorderde leeftijd, neurologische aantasting of blaasirritatie.

Naast de hierboven vermelde algemene maatregelen bestaat de aanpak van 'urge'-incontinentie in de eerste plaats uit blaastraining, met als doel de mictiedrang beter te kunnen controleren, de blaascapaciteit te verhogen en de continentie te verbeteren. Indien deze maatregelen onvoldoende doeltreffend zijn, is het soms nuttig over te gaan naar een medicamenteuze behandeling.

• De anticholinerge spasmolytica darifenacine, oxybutynine, solifenacine en tolterodine zijn in België geregistreerd voor de behandeling van blaashyperactiviteit en 'urge'-incontinentie.

  De doeltreffendheid van deze middelen is vergelijkbaar, en het placebo-effect is belangrijk. Ongewenste effecten (vooral anticholinerge) kunnen optreden, en er dient ook rekening te worden gehouden met hun kostprijs, met eventuele comorbiditeit en met de mogelijkheid van medicamenteuze interacties [bv. ter hoogte van bepaalde CYP-iso-enzymen, zie tabel in de Inleiding van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium].

  Oxybutinine is ook beschikbaar als transdermale pleister, maar er is geen evidentie dat deze toedieningsweg voordelen biedt in termen van doeltreffendheid of ongewenste effecten, ten opzichte van de orale vormen. Darifenacine en solifenacine zijn meer selectieve antagonisten van de M3-muscarinereceptoren, aanwezig o.a. ter hoogte van de blaas, maar er is geen evidentie dat deze grotere selectiviteit een klinisch significante impact heeft in termen van doeltreffendheid of ongewenste effecten. Deze nieuwe geneesmiddelen zijn echter veel duurder.

• Flavoxaat heeft een direct relaxerend effect op de gladde spiercellen van de urinewegen. De gegevens over de doeltreffendheid van flavoxaat bij 'urge'-incontinentie zijn niet overtuigend, en laten niet toe de plaats van flavoxaat te situeren ten opzichte van de anticholinerge spasmolytica.

Inspanningsincontinentie

Inspanningsincontinentie wordt veroorzaakt door sfincter- en/of perineumdeficiëntie, en wordt gekenmerkt door urine-incontinentie in geval van verhoogde intra-abdominale druk (bv. bij hoesten). De aanpak van inspanningsincontinentie berust in de eerste plaats op algemene maatregelen (zie hoger) en bekkenbodemrevalidatie. Bij een goede indicatiestelling biedt chirurgische aanpak een hoge graad van genezing. Hoewel medicatie geen belangrijke rol speelt bij inspanningsincontinentie, worden bepaalde geneesmiddelen soms gebruikt in associatie met de niet-medicamenteuze aanpak.

• Duloxetine, een noradrenaline- en serotonine-heropnameremmer die eveneens gebruikt wordt als antidepressivum, is het enige geneesmiddel dat in België geregistreerd is voor de behandeling van inspanningsincontinentie bij de vrouw. De plaats ervan in de aanpak op lange termijn is niet duidelijk. Indien een dergelijke behandeling wordt gestart, dienen de te verwachten voordelen en het risico van ongewenste effecten zoals nausea, monddroogte, moeheid, slapeloosheid en obstipatie goed afgewogen te worden [zie Folia januari 2006 en juli 2006 ].
• De gegevens over de doeltreffendheid van imipramine bij inspanningsincontinentie zijn zeer beperkt. Imipramine is zeker niet aanbevolen bij ouderen omwille van zijn ongewenste effecten (anticholinerge effecten, orthostatische hypotensie en, bij overdosering, hartaritmieën die fataal kunnen zijn).
• Er zijn slechts weinig gegevens beschikbaar in verband met de plaats van alfa-adrenerge geneesmiddelen zoals pseudo-efedrine. Ongewenste effecten (arteriële hypertensie, aritmieën) die soms ernstig zijn, kunnen niet uitgesloten worden.

Gemengde incontinentie

Gemengde incontinentie wordt veroorzaakt zowel door blaashyperactiviteit als sfincterinsufficiëntie; de aanpak is deze van 'urge'-incontinentie en inspanningsincontinentie.

Overloopincontinentie

Overloopincontinentie wordt veroorzaakt door verminderde blaascontractiliteit (eventueel verergerd door inname van bepaalde geneesmiddelen zoals tricyclische antidepressiva, urinaire spasmolytica...) en/of door obstructie van de urethra (bv. veroorzaakt door prostaathypertrofie of een genito-urinaire prolaps). Deze vorm van incontinentie wordt gekenmerkt door 'druppel per druppel'-urine-incontinentie, geassocieerd aan dysurie en aanwezigheid van een belangrijk urineresidu door onvolledige blaaslediging. Het kan de nierfunctie van de patiënt in het gedrang brengen.

• De aanpak van overloopincontinentie gebeurt in functie van de etiologie en vergt dikwijls een chirurgische ingreep. Bij benigne prostaathypertrofie kan medicamenteuze behandeling nuttig zijn [zie Folia december 2003 en de Transparantiefiche ' Aanpak van benigne prostaathypertrofie ' met updates].
• Betanechol, een cholinomimeticum met muscarinerge werking, wordt in bepaalde omstandigheden voorgesteld om de blaascontractiliteit te verbeteren, bv. bij postoperatoire urineretentie of bij blaasatonie van neurologische oorsprong [zie Folia januari 2006 ].

Enkele Referenties

Alhasso A, Glazener CMA, Pickard R, N’DOW J.: Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults Cochrane Database Syst Rev 2005; 3 Art. No.: CD001842

Anonyme.: Update on drugs for overactive bladder syndrome Drug Ther Bull 2007; 45: 44-8

Chevalier P.: Hormonale substitutie: niet effectief bij urinaire incontinentie? Minerva 2005; 4: 108-10. Deze artikels zijn te raadplegen via /www.minerva-ebm.be .

DuBeau C.: Treatment of urinary incontinence 2007, via www.uptodate.com (enkel toegankelijk via gebruikersnaam en wachtwoord)

Hendrix S, Cochrane B, Nygaard I et al.: Effects on estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005; 293: 935-48

Moehrer B, Hextall A, Jackson S.: Oestrogens for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2 , Art. No.:CD001405.

Norton P, Brubaker L.: Urinary incontinence in women? Lancet 2006; 367: 57-67

Roxburgh C, Cook J, Dublin N.: Anticholinergic drugs versus other medications for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4 Art. No.: CD003190